《Journal of the American Heart Association》：Declining Incidence of Atrial Fibrillation–Associated Ischemic Stroke in Auckland, New Zealand (2012 Versus 2021)
编辑推荐：
本研究基于奥克兰地区卒中登记（ARCOS）数据，系统分析了十年间心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）相关缺血性卒中（Ischemic Stroke, IS）的流行病学演变。研究揭示，在社区口服抗凝药（Oral Anticoagulant, OAC）使用大幅增加的背景下，AF相关IS的发病率显著下降，但毛利人、太平洋岛民与女性间的获益差异凸显了在AF检测、风险分层（如CHA2DS2-VASc评分）及预防策略方面仍需实现公平性优化。
引言与背景
心房颤动（AF）是全球范围内缺血性卒中（IS）的主要原因，其疾病负担因人口老龄化和心血管风险因素的变化而持续加重。由AF导致的IS相比非AF相关IS，通常伴随更高的致残率和死亡率。口服抗凝药（OACs），如华法林、达比加群和利伐沙班，是预防IS的主要策略，与阿司匹林相比，能将卒中风险降低约三分之二。然而，抗凝治疗会增加颅内和全身性出血的风险，因此需要仔细权衡风险与获益。直接口服抗凝药（DOACs）因固定剂量、无需频繁监测而在临床应用中显示出优势。尽管AF患病率不断上升，国际数据显示AF相关IS的发生率却在下降。在新西兰，达比加群和利伐沙班分别于2011年和2018年获得公共资金资助，推动了全国OAC使用人数的显著增加。种族是新西兰健康的重要社会决定因素，在卒中发病和结局方面存在明确的不平等。奥克兰地区人口种族构成多样，包括毛利人、太平洋岛民、亚洲人、欧洲人及其他族群。奥克兰地区社区卒中研究（ARCOS）是一项为期数十年的基于人口的卒中登记研究，以其严谨的病例确认和全面的数据收集而闻名，为分析AF相关IS的长期趋势提供了理想平台。
研究方法
本研究利用了ARCOS IV（2011年3月至2012年2月）和ARCOS V（2020年9月至2021年8月）两个时期的数据，旨在考察奥克兰地区AF相关IS的趋势，并按年龄、性别和种族进行分层分析。研究纳入了所有IS和颅内出血（ICH）患者的数据。“AF相关IS”被实用性地定义为在任何记录有AF诊断（卒中前或卒中住院期间）的患者中发生的IS。所有疑似卒中病例均由ARCOS卒中裁定委员会的卒中医生根据标准化标准进行裁定。研究还从新西兰卫生部获取了同期AF住院患者人数和OAC处方发放数据。统计方法包括使用逻辑回归评估队列与AF相关IS的关联，并应用逆概率加权（IPW）以平衡队列间的基线血管风险差异。主要结局是AF相关IS的发病率，次要结局包括AF患者中OAC相关ICH的发病率以及按种族调整的AF相关IS优势比。
研究结果：发病率下降与人口趋势
在ARCOS IV的1694例和ARCOS V的1982例IS患者中，AF相关IS的比例从32.4%显著下降至21.5%（绝对降幅10.8%）。经人口校正后，AF相关IS的粗发病率从每10万人49.0例下降至32.7例。与此同时，奥克兰地区每10万人口中接受OAC治疗的患者数量从1094人增加至1928人。尽管OAC相关ICH的发病率从每10万人2.1例小幅上升至3.6例，但计算显示，每发生一例额外的ICH，可预防11例IS事件，净获益显著。
研究结果：性别与种族差异
性别分析显示，女性AF相关IS发病率的下降幅度（相对风险RR 0.56）大于男性（RR 0.76），存在显著的异质性。在种族层面，尽管所有种族群体的OAC使用率都有所增加，但趋势存在差异。与欧洲裔相比，毛利人和太平洋岛民在调整年龄、性别和合并症后，发生AF相关IS的调整后优势比（aOR）仍然显著更高（毛利人aOR 2.07，太平洋岛民aOR 1.68），而“其他”种族群体的风险则较低（aOR 0.54）。交互作用检验表明，“其他”种族群体中AF相关IS的下降更为显著，但在毛利人或太平洋岛民中未观察到类似的显著交互作用。这提示当前基于CHA2DS2-VASc评分的风险分层工具可能低估了这些年轻高危人群的卒中风险。对评分分布的分析发现，毛利人和太平洋岛民患者因发病年龄更轻，标准CHA2DS2-VASc分数倾向于更低；若将年龄阈值修改为≥55岁，其分数分布则更接近欧洲裔患者的模式。
研究结果：抗凝药物使用与控制
在ARCOS IV时期，华法林是唯一使用的抗凝药，其治疗窗内时间（TTR）达标率（≥70%）仅为39.6%。而在ARCOS V时期，对AF患者的亚组分析显示，使用DOACs的患者达到良好依从性（服药覆盖天数比例≥80%）的比例为77.9%，显著高于使用华法林的患者。在服用OAC的AF患者中，使用华法林者发生ICH的几率是使用DOAC者的2.11倍。
敏感性分析与模型验证
敏感性分析将IS限制于心源性栓塞亚型，结果证实AF相关IS发病率的下降并非由于病因分类改变所致。同时，逆概率加权（IPW）分析在平衡了两个队列间的基线血管风险差异后，ARCOS V队列与AF相关IS风险降低的关联仍然显著，表明观察到的下降趋势不能完全由患者风险特征差异来解释。
讨论
研究期间AF相关IS发病率的显著下降，与社区OAC使用的大幅增加在时间上吻合，尽管观察性设计无法确立因果关系，但这一模式与抗凝治疗预防AF相关卒中的大量证据一致。女性获益更大可能与其基线风险更高有关。研究同时凸显了持续的种族不平等：毛利人和太平洋岛民在获得相似抗凝治疗的情况下，仍面临更高的AF相关IS风险，这表明存在抗凝治疗之外的因素，如健康社会决定因素、合并症管理差异以及现有风险评分可能不适用等。DOACs相比华法林在依从性和安全性（更低ICH风险）方面显示出优势。然而，在发生IS的AF患者中，超过一半在卒中前未接受OAC治疗，提示预防工作仍有较大提升空间。
结论
总而言之，在2012年至2021年间，新西兰奥克兰地区AF相关IS的发病率显著下降，这与人口层面OAC使用的急剧增加同步发生。然而，不同性别和种族群体间的获益不均，特别是毛利人和太平洋岛民持续存在的高风险，突显出需要改进AF的检测、优化风险分层工具（或进行本地化校准）并实施更具针对性的、公平的预防策略，以消除健康不平等。未来的研究需要结合个体水平的AF流行率、共病和抗凝数据，以明确变化背后的驱动因素。
