《Journal of the American Heart Association》：Single‐Multiple and Recurrent Pregnancy‐Related Complications and Incident Cardiovascular Disease: A Nationwide Data Linkage Study in Wales, UK
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本综述深入剖析了妊娠相关并发症与女性远期心血管疾病(CVD)风险的关联，尤其聚焦于首次妊娠中的多种并发症(multiple complications)以及跨妊娠的复发性并发症(recurrent complications)。研究基于大规模人群数据，证实了此类并发症是重要的CVD风险预测因子，并揭示了明确的剂量-反应关系，强调了针对高风险女性进行早期筛查和预防的必要性。
背景
心血管疾病(CVD)是全球女性死亡的首要原因，但女性CVD风险常被低估。尽管多项观察性研究表明妊娠相关并发症与CVD风险增加有关，但现有研究在全面评估多种并发症、特别是多次或复发性事件方面存在局限。此外，作为最常见的心律失常，心房颤动(AF)作为CVD结局的关联研究也很少。
方法
本研究基于英国威尔士的Secure Anonymised Information Linkage (SAIL) Databank进行了一项全国性回顾性队列研究。研究纳入了2000年1月1日至2018年12月31日期间在威尔士首次分娩的298，515名女性(平均年龄27.2岁，标准差6.1岁)。暴露因素为首次妊娠中的妊娠期高血压疾病(HDP)、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、死产、小于胎龄儿(SGA)、胎儿生长受限(FGR)和早产。多种并发症定义为首次妊娠中出现>1种并发症；复发性并发症定义为第一次和第二次妊娠中出现相同的并发症。主要结局为新发缺血性心脏病(IHD)、卒中、心力衰竭(HF)和心房颤动(AF)。采用Cox回归模型估计风险比(HRs)。
结果
研究发现，与无并发症的女性相比，具有多种妊娠相关并发症的女性其心血管疾病风险显著升高，具体风险比(HR)分别为：缺血性心脏病(IHD) 2.88 (95% CI, 2.27–3.67)、卒中 2.03 (95% CI, 1.55–2.65)、心力衰竭(HF) 3.18 (95% CI, 2.34–4.32)以及心房颤动(AF) 1.80 (95% CI, 1.20–2.72)。观察到明显的剂量-反应关系：与单一并发症相比，多种并发症的女性CVD风险更高；与无并发症的女性相比，上述两组女性的风险均升高。
此外，与无并发症的女性相比，具有复发性妊娠并发症的女性其心血管疾病风险也显著增加，风险比分别为：缺血性心脏病(IHD) 1.93 (95% CI, 1.26–2.95)、卒中 1.89 (95% CI, 1.25–2.85)、心力衰竭(HF) 3.61 (95% CI, 2.32–5.60)、心房颤动(AF) 2.45 (95% CI, 1.38–4.37)。
个体并发症分析显示，HDP与IHD、卒中和HF的风险升高相关；妊娠期糖尿病与IHD和HF风险增加相关；早产与IHD、卒中、HF和AF的风险升高相关；SGA主要与IHD风险增加相关。
机制探讨
妊娠相关并发症与CVD关联的可能机制有两种理论。一是“共享风险因素”理论，即两者共同植根于高血压、糖尿病等传统风险因素，本研究也发现孕前高血压、糖尿病与妊娠并发症及产后新发高血压、糖尿病风险增加相关。二是“初次损伤”理论，认为妊娠本身带来的血管内皮功能障碍或心脏重塑等新发损伤，可能直接促发远期CVD风险。本研究观察到妊娠并发症与CVD的关联独立于传统风险因素，支持后一种理论。值得注意的是，妊娠期糖尿病与IHD、卒中、HF的关联尤为显著，而HF与妊娠并发症的关联强度高于其他CVD类型，可能涉及潜在的围产期心肌病。
临床意义与风险预测
本研究强调了经历妊娠相关并发症的女性，尤其是那些患有多种或复发性并发症的女性，其未来患CVD的风险显著升高。当前传统的CVD风险评估工具通常未充分考虑或未充分纳入妊娠史信息。本研究提示，将首次妊娠中的并发症史，并根据并发症的数量(单一vs.多种)和是否复发进行风险分层，可能有助于构建更有效的累积/适应性风险预测工具，从而为年轻女性在生命周期早期实施有针对性的心血管筛查和预防干预提供重要依据。由于首次妊娠通常发生在较年轻时期，这为开展初级预防措施提供了充足的时间窗口。
研究优势与局限性
本研究的主要优势在于使用了全国性、多源链接的数据，能够捕获到包括门诊在内的轻度和重度事件，并评估了AF这一常被忽视的CVD结局。同时，研究全面评估了广泛的妊娠并发症及其与个体CVD事件的关联。
研究的主要局限性包括缺乏吸烟、体质指数(BMI)等重要风险因素的完整信息，以及依赖诊断编码可能导致的暴露和结局错分。部分数据存在缺失，尽管比例不高，但存在非随机缺失的可能性。此外，研究对象中约84%为白人女性，限制了结果在其他种族/族裔群体中的普适性。关于中介效应的分析依赖于严格的统计假设，其结果应被视为探索性和假设生成性的，而非因果推断。
结论
经历妊娠相关并发症的女性，尤其是在首次妊娠中出现多种并发症或在两次妊娠中经历复发性并发症的女性，未来发生心血管疾病的风险显著更高。有必要对此类女性群体进行全面的心血管风险评估，并优先采取有针对性的预防措施，以减轻其增高的风险。
