《Journal of the American Heart Association》：Temporal Patterns of Antithrombotic Therapy and Clinical Outcomes After Atrial Fibrillation‐Related Stroke
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这篇前瞻性队列研究揭示了房颤（AF）相关急性缺血性卒中（AIS）后早期抗栓治疗的巨大异质性，但住院期间策略迅速演变为以非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）单药治疗为主。研究证实，不良事件风险在卒中后前两周最高，且不同抗栓策略（尤其是NOAC单药 vs. 抗血小板药或未治疗）对临床结局（卒中复发、心肌梗死和全因死亡复合终点）有显著影响，强调了早期、个体化抗栓管理的重要性。
引言
心房颤动（AF）是缺血性卒中（IS）的主要病因之一，而非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）已成为预防AF相关卒中的基石。NOAC相较于维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）具有药代动力学可预测、起效快、药物-食物相互作用少、颅内出血并发症发生率低以及固定剂量无需常规凝血监测等优势。尽管NOAC已在很大程度上取代了华法林，但关于AF相关急性缺血性卒中（AIS）后抗栓治疗策略在急性期和慢性期的实施情况、血管事件复发和出血并发症风险的峰值时间点，以及不同治疗策略下的临床结局差异，仍存在关键的知识空白。随机临床试验（RCT）因患者入选标准严格和随访时间有限而难以全面回答这些问题，而设计良好的前瞻性注册研究则能通过捕捉真实世界的治疗模式来弥合这一差距。
方法
本研究是一项针对AF相关AIS患者的多中心、前瞻性队列研究。患者来自韩国16家三级卒中中心的“韩国卒中临床研究合作组织”（CRCS-K）注册研究，入组时间为2018年2月至2021年1月，随访至2022年1月。研究对象为发病7天内、经影像学证实的AIS成年患者，且伴有既往诊断或新发AF。研究排除了无法提供知情同意的患者。
数据收集包括人口统计学、临床特征、卒中严重程度（采用美国国立卫生研究院卒中量表 [NIHSS] 评分）等基线信息。抗栓药物的使用情况在多个预设时间点记录：入院前、入院48小时内、出院时、以及3个月、1年、2年和3年的随访时。
主要终点为卒中复发、心肌梗死（MI）和全因死亡的复合终点。次要终点包括主要终点的各个组成部分、缺血性卒中复发以及依据学术研究联合会出血（BARC）标准定义的出血事件（主要出血定义为3型或5型）。所有疑似终点事件均由不知晓患者治疗情况的独立临床事件委员会裁定。
统计分析方面，抗栓治疗策略被归类为7组，并随时间变化的过渡情况通过桑基图（Sankey diagram）展示。使用Cox比例风险模型评估治疗与临床事件的关联，并以NOAC单药治疗作为参照组。
结果
研究共纳入2965名AF相关AIS患者，平均年龄75.3岁，54.1%为男性，中位随访时间为1.92年。
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治疗模式演变：在急性期（入院48小时内）存在显著的治疗异质性：50.9%的患者仅接受抗血小板治疗（单药29.4%，双联21.5%），23.2%接受NOAC单药治疗，10.4%接受抗血小板药与抗凝药联合治疗。然而，到出院时，治疗模式发生了显著转变，NOAC单药治疗成为主导策略（65.7%），且这一模式在整个随访期间保持稳定。
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患者特征与治疗选择：治疗选择与患者基线特征相关。出院时接受单药抗血小板或未接受任何抗栓治疗的患者，其卒中更严重（中位NIHSS评分为12），且有症状性狭窄-闭塞发生率更高（分别为68.3%和73.2%）。相反，出院时接受联合治疗的患者卒中较轻（中位NIHSS评分为3），但糖尿病、冠心病（CHD）、外周动脉疾病（PAD）和既往卒中/TIA史的比例更高。
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临床结局的时间模式与治疗影响：主要终点的发生率呈现明显的时间依赖性，在卒中后前两周最高（32.70每100人-月），随后迅速下降。整个随访期间，3年主要终点累积发生率为40.7%。根据出院时治疗策略，主要终点的3个月发生率在未治疗组最高（18.44每100人-月），其次是仅抗血小板治疗组（11.98每100人-月），而NOAC单药治疗组最低（4.95每100人-月）。这种差异在长期随访中持续存在。
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多变量分析结果：调整相关协变量后，与入院48小时内使用NOAC单药治疗相比，使用双联抗血小板（HR, 1.65）、联合治疗（HR, 1.75）或未治疗（HR, 1.65）均与院内主要终点风险显著升高相关。对于出院后的结局，与NOAC单药治疗相比，出院时未接受抗栓治疗的患者发生主要复合终点的风险约为2倍（HR, 2.05）。仅抗血小板治疗（HR, 1.60）和VKA或其他口服抗凝药（HR, 1.36）的风险也显著更高。
讨论
本研究发现，AF相关AIS后早期抗栓治疗存在显著异质性，且这种异质性恰发生在不良事件风险最高的时期，提示临床需求与循证治疗的落实之间存在关键差距。研究结果支持重新评估抗凝治疗启动的最佳时机。同时，观察到的基于卒中严重程度的治疗选择（卒中更重的患者更少接受抗凝），凸显了对更安全治疗替代方案的需求，例如正在研究的XIa因子抑制剂。此外，相当一部分患者接受了抗血小板药与抗凝药的联合治疗，特别是在伴有冠心病或有症状性脑动脉狭窄-闭塞的患者中，针对这些亚组患者的最佳策略仍需明确。
结论
这项来自韩国的大型真实世界队列研究表明，AF相关AIS后的早期不良事件频发，且与初始和出院时选择的抗栓策略相关。风险在AIS后早期阶段的集中凸显了未来针对此关键时间窗进行临床试验的必要性。同时，未接受抗凝治疗患者的次优结局表明，需要更安全、更个性化的治疗选择。优化早期抗栓管理，特别是采用NOAC治疗，可能改善这一高危人群的结局。
