《Journal of the American Heart Association》：Prognostic Value of Right Ventricular Free Wall Longitudinal Strain in Transcatheter Aortic Valve Implantation Outcomes
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这篇综述的核心思想是，对于接受经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的严重主动脉瓣狭窄（AS）患者，超声心动图测量的右心室游离壁纵向应变（RVFWLS）与全因死亡和心血管事件再住院的复合终点独立相关，其预后价值优于三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、面积变化分数（FAC）等常规右心室功能参数。将RVFWLS<17%作为右心室损伤的补充标准纳入心脏损伤分期后，能更有效地识别高风险患者，为TAVI术前的风险分层提供了重要的影像学生物标志物。
背景
在主动脉瓣狭窄（AS）患者中，压力超负荷会导致心肌纤维化，最终引起左心室（LV）功能恶化及其他心腔损伤。先前提出的心脏损伤分期强调了右心室（RV）损伤是AS最晚期的阶段，并与经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后的不良事件相关。因此，研究者们对评估右心室功能在TAVI后的预后影响越来越感兴趣。常规的超声心动图参数，如三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、组织多普勒成像测量的三尖瓣环侧壁收缩期速度（S′）和面积变化分数（FAC），已被证明与严重AS患者的预后相关。然而，这些参数可能受到心脏负荷或结构的影响。斑点追踪超声心动图评估的右心室游离壁纵向应变（RVFWLS）被认为是各种心脏病中预测心血管事件的独立预后标志物。它可能提供超越常规参数的附加价值，但其在TAVI患者风险分层中的效用尚未完全明确。
方法
本研究是一项回顾性、多中心TAVI注册研究的超声心动图核心实验室子研究。纳入了2015年1月至2019年3月期间在17家医院接受TAVI且具备可用于右心室功能评估的超声心动图图像的严重AS患者，共768例。所有超声心动图图像均由独立的中央核心实验室进行离线分析，评估参数包括FAC、TAPSE、S′和RVFWLS。RVFWLS通过二维斑点追踪技术，在聚焦右心室的胸骨旁四腔心切面测量游离壁节段的平均纵向应变，并按美国超声心动图学会/欧洲心血管影像协会的建议，以绝对值报告。因此，更高的RVFWLS值代表更好的右心室纵向功能。患者根据已有的心脏损伤分期标准被分为5个阶段（0-4期），其中第4期为右心室损伤，标准为TAPSE<16 mm。为了将RVFWLS纳入分期，研究者将RVFWLS按三分位数划分，并将最低三分位数（RVFWLS <17%）定义为右心室损伤，并重新划归为第4期。
研究的主要终点是全因死亡和因心血管事件（如心力衰竭、心律失常、植入心脏电子设备、TAVI瓣膜相关事件、新发需经皮冠状动脉介入治疗的冠心病、缺血性卒中和出血性卒中）住院的复合终点。通过多变量Cox比例风险模型、Kaplan-Meier生存曲线和受试者工作特征曲线等统计学方法进行分析。
结果
在中位随访21个月期间，213名患者（28%）发生了主要终点事件。多变量Cox比例风险模型分析显示，较高的绝对RVFWLS值与更好的预后独立相关（调整后的风险比[HR]为0.88，即每增加1%的RVFWLS值，风险降低12%）。值得注意的是，左心室整体纵向应变（LV GLS）在多变量模型中与预后无关，而RVFWLS则始终具有显著相关性。
与常规右心室功能参数相比，RVFWLS在预测主要终点事件时显示出最高的曲线下面积（AUC=0.73），最佳截断值为17%（敏感性79%，特异性45%）。当使用指南推荐的20%作为截断值时，RVFWLS<20%也与更差的预后独立相关。
根据原始分期标准，仅有18%的患者被归类为第4期（右心室损伤）。当将RVFWLS<17%作为右心室损伤的补充标准纳入分期后，272名患者（35%）被重新归类为第4期。Kaplan-Meier曲线分析显示，与原分期相比，纳入RVFWLS的新分期模型能够更好地区分高风险患者，第4期患者的无事件生存率显著低于其他各期患者。多变量分析也证实，新分期模型的每一级别增加都与主要终点风险增加独立相关（调整后HR 1.55），而原始分期则未显示出显著关联。此外，在左心室射血分数（LVEF）保留的患者亚组和低流量、低梯度AS亚组中，RVFWLS同样是预后的独立预测因子。
讨论
本研究在一个大型多中心队列中证实，基线RVFWLS是TAVI术后患者预后的独立预测因子，其价值优于TAPSE、FAC等常规右心室功能参数。这是首个证明将RVFWLS纳入心脏损伤分期能增加预后价值的研究。右心室功能的评估具有挑战性，而RVFWLS的优势在于它能在整个心动周期中评估纵向缩短功能，且更少受到前负荷和几何形状的影响。AS患者的右心室损伤可能是多因素的，包括肺毛细血管后性肺动脉高压、长期左心室充盈压升高导致的右心室超负荷，以及心室间相互依赖等。本研究发现，即使是在LVEF保留的患者中，RVFWLS依然具有预后价值，这表明RVFWLS可能反映了独立于左心室功能或充盈压的右心室内在心肌病变，例如心肌纤维化的程度。
关于RVFWLS的风险分层阈值，当前指南建议的阈值为20%，本研究数据也证实其有效。但通过受试者工作特征曲线分析得出的最佳截断值为17%，这与近期一项荟萃分析提示的正常值下限（约16.9%）相近。以往研究报告的阈值在18.3%到22%之间，差异可能与研究人群、终点定义和统计方法有关。尽管RVFWLS<17%的特异性较低，提示其不能作为唯一的风险阈值，但结合其他参数，它可以作为一线指标，在决定进行外科主动脉瓣置换术或TAVI的风险评估过程中提供重要信息。
研究局限性
本研究为回顾性观察性研究，虽然为多中心设计，但参与者仅限于亚洲人群，且多为三级转诊中心，可能限制结果的普遍性。为减少偏倚，结局事件由中心委员会裁定。研究者使用了厂商无关的软件分析应变数据以减少差异，但结果可能无法推广到使用其他软件的分析。此外，部分中心因无法提供原始超声心动图数据而排除了患者，且研究中排除了心房颤动和图像质量不佳的患者。心房颤动是TAVI患者已知的预后因素，排除这些高风险患者可能导致选择偏倚。尽管研究使用了E/e′作为左心室充盈压升高的标志物，但左心房应变可能在该人群中表现更佳。未来需要整合左心房应变、LV GLS和RVFWLS的研究来全面阐明AS患者的心脏损伤分期。最后，本研究得出的RVFWLS最佳阈值缺乏外部验证，低流量、低梯度AS亚组的样本量也较小。需要在不同种族和族裔人群中进行进一步的前瞻性研究以验证这些发现。
结论
对于接受TAVI的严重AS患者，基线RVFWLS与全因死亡和心血管事件住院的复合终点独立相关，其预后价值优于其他右心室超声心动图参数。将RVFWLS作为右心室损伤的替代标志物纳入心脏损伤分期，能够显著提升对TAVI术后生存的预测能力，其表现优于原始的分期系统。这提示在考虑对症状性AS患者进行TAVI时，评估RVFWLS对于风险分层具有重要意义。
