《Journal of the American Heart Association》：Atrial Fibrillation Versus Nonatrial Fibrillation Coronary Embolism: A Multicenter Study
编辑推荐：
作为心血管领域首个直接对比房颤相关性与非房颤相关性冠状动脉栓塞(CE)的多中心研究，本文基于迄今最大规模的CE患者队列发现：房颤相关性CE具有独特的临床和血管造影特征，且其住院及长期不良事件风险均显著更高。该研究强调了房颤相关性CE作为一种独立高危实体，亟需制定精细化和个体化的长期管理策略。
背景
冠状动脉栓塞(CE)是一种认识不足的急性心肌梗死(AMI)病因，在所有急性冠状动脉综合征中占少数，但具有显著的临床后果。心房颤动(AF)是与CE相关的最常见心脏疾病，也是主要的栓塞来源。然而，目前比较AF相关性CE与非AF相关性CE的数据非常有限。
方法
研究者在具有挑战性的背景下开展了首项多中心研究(NCT06948240)。他们回顾性地纳入了来自10家医院的489名被诊断为CE的患者。CE的诊断依据Shibata标准。患者被分为AF CE组和非AF CE组。
冠状动脉栓塞定义
Shibata的CE诊断标准包括3条主要标准和3条次要标准。明确CE定义为满足≥2条主要标准，或1条主要标准加上≥2条次要标准，或3条次要标准。可能CE定义为满足1条主要标准加1条次要标准，或2条次要标准。
对于心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉(MINOCA)患者，心脏磁共振发现符合局灶性急性缺血性损伤（表现为心内膜下或透壁性的晚期钆增强，并伴有相应的局灶性心肌水肿），同时满足Shibata标准，则支持CE诊断。
结果
基线特征与诊断：共纳入489名CE患者。基于Shibata诊断标准，200名患者(42%)被归类为明确CE，289名(58%)为可能CE。病因方面，241名患者(49.3%)患有AF，162名患者(33%)病因不明。在根据AF状态分组后，研究发现AF CE患者年龄更大，女性更常见，且有更高的高血压、糖尿病、慢性肾脏病和既往卒中患病率。相反，非AF CE患者吸烟和药物滥用比例更高，更常患有炎症性疾病。入院时，AF CE患者的估算肾小球滤过率(eGFR)和血红蛋白水平显著更低。
影像学发现：超声心动图显示，AF CE组患者的左心房(L)尺寸（直径、面积和体积指数）显著更大，左心房射血分数(L)更低，左心房扩大、中度或重度二尖瓣反流以及右心室功能障碍的发生率更高。AF CE患者的左心室射血分数(LVEF)也较低。在临床表现和血管造影结果方面，AF CE患者更常表现为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，而非AF CE组中MINOCA更常见。两组在罪犯冠状动脉（左前降支、左回旋支、右冠状动脉）或多支血管受累方面无显著差异。值得注意的是，非AF患者的近端冠状动脉梗阻更为常见。此外，AF CE组初始心肌梗死溶栓(TIMI)0级血流更常见，且他们达到最终TIMI 3级血流的可能性更低。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)（包括药物洗脱支架、药物涂层球囊或单纯血管成形术）在AF CE中较少进行，而保守治疗和血栓抽吸率相似。
住院结局：与非AF CE患者相比，AF CE患者的住院复合结局（心力衰竭(HF)、心源性休克、室性心动过速、心室颤动、卒中或死亡）发生率显著更高。对该复合结局的各个组成部分进行分析时，AF CE组的住院死亡率、心衰和心源性休克发生率更高。两组在住院卒中或室性心律失常发生率方面未观察到显著差异。在调整潜在混杂因素后，多变量分析显示，仅入院时较低的血红蛋白水平（比值比(OR)，0.81 [95% CI，0.7–0.96]；P=0.01）、较低的LVEF（OR，0.96 [95% CI，0.94–0.99]；P=0.01）和AF CE（OR，3.3 [95% CI，1.4–8]；P=0.007）与较差的住院结局独立相关。
出院治疗：在440名出院后随访的患者中，AF CE患者在出院时接受阿司匹林以及替格瑞洛或普拉格雷等强效抗血小板药物治疗的频率较低，但两组在氯吡格雷使用方面无差异。正如预期，AF CE组出院时抗凝治疗显著更常见。有趣的是，AF CE患者更常接受单一抗栓治疗和三联抗栓治疗，而非AF组更常接受双联抗栓治疗。
长期结局：在中位132个月的随访期间，AF CE组的复合长期结局（复发性CE、卒中、全身性栓塞、心衰、心脏死亡或全因死亡率）发生率显著高于非AF CE组。对复合结局的各个组成部分进行单独分析时，AF CE患者的卒中、心衰、心血管死亡和全因死亡率发生率更高。在复发性心肌梗死或全身性栓塞发生率方面未观察到差异。调整混杂因素后，多变量分析显示AF CE（风险比(HR)，2.5 [95% CI 1.2–5]；P=0.01）是长期复合终点的独立预测因子。其他与较差预后相关的独立预测因子包括年龄（HR，1.07 [95% CI，1.04–1.1]；P<0.001）、女性（HR，2.4 [95% CI，1.4–4]；P=0.002）、既往卒中史（HR，2 [95% CI，1.1–3.5]；P=0.01）、多支血管病变（HR，2.9 [95% CI，1.4–6]；P=0.006）、右心房扩大（HR，2 [95% CI，1.2–3.6]；P=0.01）、出院时使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)（HR，0.6 [95% CI，0.3–0.96]；P=0.04）以及明确CE诊断（HR，2.7 [95% CI，1.5–5]；P<0.001）。此外，Kaplan-Meier生存分析显示，AF CE与显著更高的复合不良长期结局、全因死亡、卒中和心衰发生率相关。
讨论
AF CE中的血管造影发现：之前的研究已识别出AF CE独特的血管造影模式，包括较少累及近端冠状动脉、PCI率较低以及心肌梗死溶栓(TIMI)3级血流恢复率较低。本研究中观察到了类似的血管造影特征。值得注意的是，当比较AF CE与非AF原因引起的CE时，发现后者更常与近端血管闭塞、PCI使用率更高以及术后TIMI 3级血流率更高相关。这可能提示其与动脉粥样硬化血栓形成模式有部分重叠，可能是由于栓塞事件发生在先前已病变的血管或存在并发的亚临床动脉粥样硬化。
AF CE的住院结局：在CE背景下，受损的LVEF似乎是住院并发症的一致预测因子。此外，AF可能为CE带来额外的风险，这一点已通过调整相关混杂因素的多变量分析得到证实。本多中心分析观察到了这些趋势，其原因不仅可能在于AF对冠状动脉的栓塞潜力，还在于其急性血流动力学后果，例如快速AF导致的充盈受损和舒张功能障碍，或心动过速诱发的心肌病导致的心室功能障碍。
AF CE的长期结局：在动脉粥样硬化血栓形成的背景下，AF（特别是持续性形式）与更高的死亡率和心衰发生率相关。在栓塞背景下，本研究证实，在长期随访中，AF CE与更高的卒中、心衰和全因死亡率独立相关。这些发现在长期层面上证实了AF在CE背景下的栓塞和血流动力学双重影响，支持AF CE代表一种独特的高危实体，需要量身定制的二级预防和密切的纵向监测。
AF作为CE的因果机制：将CE归因于AF是具有挑战性的，尤其是在抗凝治疗的患者中或当AF仅在随访期间被检测到时。尽管进行了充分的抗凝，AF仍具有残余的栓塞风险；因此，对于接受抗凝治疗但出现CE的患者，我们将其视为潜在机制。同样，当AF在随访期间出现时，我们将其视为指征事件的可能原因。此外，未诊断的阵发性AF可能解释了部分归类为不明原因CE的病例。
冠状动脉栓塞的抗栓策略：CE的抗栓治疗策略仍不明确，因为目前没有随机研究或特定指南可用。在AF患者中，口服抗凝是标准治疗；然而，CE中最合适的治疗方案尚不清楚，并且保守治疗与接受PCI的患者之间可能存在差异。在本队列中，AF CE患者出院时更常接受单一抗栓治疗，这反映了其较低的PCI率。相比之下，非AF CE患者接受PCI更频繁，出院时更常接受双联治疗。总的来说，这些发现强调了个体化策略的必要性，以平衡缺血和出血风险，并与当前指南保持一致，同时突显了未来前瞻性试验对于确定CE最佳抗栓治疗方案类型和持续时间的重要性。
局限性
本研究存在一些局限性。首先，作为一项观察性研究，它本质上存在选择偏倚。其次，由于其回顾性设计，我们的发现应被视为产生假设，需要在前瞻性研究中得到证实。此外，尽管Shibata的CE诊断标准尚未得到前瞻性验证，但它们在临床实践和研究中得到普遍认可。另外，有三分之一的病例被归类为不明原因，这可能稀释了观察到的AF CE与非AF CE之间的差异。在一些患者中，不能排除未诊断的阵发性AF是潜在机制。另一个局限性是，我们无法在多变量模型中调整治疗中心的差异。
结论
总之，与非AF CE相比，AF CE具有独特的临床、超声心动图和血管造影特征，并且与较差的住院和长期结局独立相关。这些发现表明，在CE谱系中，AF CE可能代表一种更严重和复杂的临床实体。
