《Journal of the American Heart Association》：Annual Trends in Risk Factor Control Status at the Time of Ischemic Stroke in South Korea
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本文基于韩国一项历时12年的大型前瞻性多中心卒中登记研究数据，系统回顾分析了急性缺血性卒中患者在发病时，高血压、糖尿病、血脂异常及心房颤动（AF）这四种主要血管危险因素（VRF）的控制状况及其年度变化趋势。研究发现，虽然血脂异常、糖尿病和心房颤动的控制率从2011年至2022年有所提升，但高血压控制率同期却显著下降，凸显了卒中一级预防实践中仍需关注的重点。这些纵向数据揭示了卒中预防的进步与持续不足，为临床实践和公共卫生政策制定提供了循证依据。
研究背景与目的
卒中（中风）是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因，有效控制高血压、血脂异常（dyslipidemia）、糖尿病和心房颤动（AF）等主要血管危险因素是减轻卒中负担的基石。尽管存在相应的临床指南，但在真实世界中，卒中发病前（prestroke）这些风险因素的控制状况往往不尽如人意。本研究旨在利用韩国国家卫生研究院卒中临床研究合作组织（CRCS-K-NIH）的全国性多中心前瞻性登记数据，评估2011年至2022年间，韩国急性缺血性卒中患者在发病时上述四种主要风险因素的控制状况及其年度变化趋势，以评估卒中预防指南在真实世界中的实施效果，并识别需要加强临床关注的领域，从而改善早期卒中结局。
研究方法
研究对2011年1月至2022年12月期间，在韩国18家学术医院连续登记入组的急性缺血性卒中患者进行了回顾性分析。研究主要关注四大风险因素的控制状态，并将其“控制良好”定义为：
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控制良好的高血压：既往服用降压药物，且入院时收缩压（SBP）<140 mm Hg。
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控制良好的糖尿病：既往服用降糖药物，且入院时糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%。
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控制良好的血脂异常：既往服用他汀类药物，且入院时低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<100 mg/dL。
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控制良好的心房颤动：存在心房颤动，且在卒中发生前使用了口服抗凝药（OAC）。
研究通过Cochran-Armitage趋势检验和logistic回归中的线性对比检验来分析控制率的线性趋势，并计算了年度百分比变化（APC）。此外，还分析了卒中发病后3个月内卒中（缺血性或出血性）、心肌梗死和全因死亡的复合事件的发生率变化。
研究结果
在最终纳入分析的76,962名患者（平均年龄68.8±13.3岁，男性占59.0%）中，主要发现如下：
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整体趋势：从2011年至2022年，控制良好的血脂异常、糖尿病和心房颤动的比例呈现出改善趋势，而控制良好的高血压比例则显著下降。
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具体数据：
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高血压：调整后的控制良好率从2011年的35.7%（95% CI，34.0%–37.5%）下降至2022年的25.5%（95% CI，24.4%–26.7%）。
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糖尿病：调整后的控制良好率从2011年的26.4%上升至2022年的29.4%。
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血脂异常：改善最为显著，调整后的控制良好率从2011年的22.0%大幅上升至2022年的48.6%。
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心房颤动：改善同样显著，调整后的控制良好率从2011年的26.0%上升至2022年的55.7%。
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转折点分析：Joinpoint回归分析显示，控制良好的高血压率自2013年以来呈显著下降趋势（APC, –4.03）。控制良好的血脂异常率在2013年和2020年出现转折点，特别是2020年后急剧上升，可能与2019年发表的“Treat Stroke to Target”（TST）研究有关。控制良好的心房颤动率在2014-2015年间出现显著变化，这与韩国自2015年起将非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）纳入医保覆盖有关。
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亚组分析：在有卒中病史的患者中，除高血压外，其他风险因素的控制率均高于无卒中病史的患者，表明二级预防的意识更强。
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临床结局：3个月内卒中、心肌梗死和全因死亡的复合事件发生率从2011年的10.0%显著下降至2022年的8.6%，呈现出下降趋势。
讨论
本研究证实，在韩国缺血性卒中患者中，卒中发病前对血脂异常、糖尿病和心房颤动的控制水平在过去12年间持续改善，这反映了真实世界中风险因素管理意识的提升，特别是他汀类药物和口服抗凝药使用的增加。然而，在卒中发生时，风险因素的整体控制率仍然不理想（普遍低于50%），表明在将指南建议转化为临床实践方面仍存在显著差距。
值得注意的是，尽管高血压是卒中最重要的风险因素，但其控制良好率却呈下降趋势，这与指南的强化推荐形成了反差。分析可能的原因包括：公众对终身服药的误解、2015-2017年间针对老年人较宽松的血压目标指南的短期影响，以及新冠疫情可能造成的医疗可及性下降等。此外，由于卒中后血压常反应性升高，仅凭入院血压来定义“控制良好”存在局限性。
研究同时观察到，风险因素控制率的改善与3个月内不良血管事件发生率的下降在时间上存在一致性，这间接支持了有效管理卒中前风险因素可能带来更好预后的观点。然而，本研究为观察性研究，不能直接证明因果关系。
研究的局限性包括对风险因素控制的定义较为保守（如LDL-C<100 mg/dL），可能未完全反映个体化治疗目标；缺乏详细的既往用药剂量和疗程信息；未将吸烟等行为因素纳入主要分析；以及结果主要基于韩国人群，其普适性可能受限。
结论
综上所述，这项基于韩国全国性卒中登记数据的长达12年的研究表明，在缺血性卒中发病时，血脂异常和心房颤动的管理得到了持续改善，但高血压控制情况却在恶化，且整体控制率仍处于次优水平。这些纵向趋势既揭示了卒中预防实践的进步，也凸显了持续存在的短板。研究结果有助于为临床实践和人群层面的指南制定提供信息，识别出高血压控制等需要针对性干预的优先领域，以进一步完善卒中风险因素的管理策略。未来需要进一步的研究来实施有效的风险因素控制策略。
