短暂性脑缺血发作后实际观察到的中风风险与预测风险：一项随机临床试验的回顾性分析

《Journal of the American Heart Association》：Observed Versus Predicted Stroke Risk After Transient Ischemic Attack: A Post Hoc Analysis of a Randomized Clinical Trial

高危TIA患者DAPT治疗后残余卒中风险显著低于ABCD2评分预测，影像学无急性梗死患者风险更低，提示当前住院观察策略可能存在过度医疗化。

　　
该研究针对急性脑缺血事件（TIA）患者接受双联抗血小板治疗（DAPT）后的残余卒中风险展开评估，旨在验证传统风险评分体系（ABCD2评分）在当代临床实践中的适用性。研究基于POINT试验数据库，纳入1052例高风险TIA患者，分析其在治疗不同时间窗内的卒中发生风险特征及其与影像学表现的关联。

研究首先回顾了ABCD2评分的原始应用场景。该评分系统建立于双联抗血小板治疗普及之前，通过年龄、血压、临床特征、症状持续时间及糖尿病史等五项指标，将TIA患者划分为低（0-3分）、中（4-5分）、高（6-7分）风险等级。传统指南建议中高危患者需住院观察，主要依据ABCD2评分预测的2天内卒中发生风险（5%-8.1%）。然而，该评分未充分考虑现代抗血小板治疗对风险的影响，导致临床实践中可能存在过度医疗的问题。

研究团队通过回顾性分析发现，接受DAPT治疗的TIA患者实际卒中发生率显著低于ABCD2预测值。在治疗2天内，患者卒中发生率为1.3%（置信区间0.6%-1.9%），较ABCD2预测的5.1%降低75%；至90天时，累积发生率仍保持4.1%（置信区间2.8%-5.3%），与预测值11.9%存在明显差距。这种系统性偏差主要源于ABCD2评分的历史局限性：首先，该评分基于1980年代前的临床数据，未纳入现代抗血小板药物（如氯吡格雷）的疗效参数；其次，研究显示DAPT能有效降低血小板聚集反应，从而改善高危TIA患者的预后。

研究进一步揭示了影像学特征对残余风险的显著影响。对于存在急性脑梗塞影像证据（MRI或CT）的患者，2天内卒中风险升至3.4%（置信区间0.1%-6.1%），虽仍低于ABCD2预测的5.4%，但与无影像证据患者（0.8%，置信区间0%-1.4%）形成鲜明对比。这种差异提示影像学检查在风险分层中的补充价值，可能帮助区分真正高危与影像不典型病例。

值得注意的是，ABCD2评分在亚组分析中未显示统计学差异。无论是中风险（4-5分）还是高风险（6-7分）患者，DAPT治疗后的卒中发生率均未达到预期阈值。这种一致性表明DAPT对卒中预防的效益具有广泛的群体适用性，可能突破传统评分的等级划分限制。

研究局限性包括样本量的地域分布不均（主要来自北美及欧洲），且影像学检查存在选择偏倚（46%患者接受CT扫描，敏感性低于MRI）。此外，未考虑性别差异对卒中风险的影响，这可能与样本中女性患者占比不足有关。尽管存在这些限制，研究为优化高危TIA患者的管理策略提供了重要依据。

临床意义体现在三个方面：首先，证实DAPT治疗可显著降低传统评分预测的卒中风险，支持指南推荐的门诊治疗模式；其次，影像学证据可作为辅助决策工具，帮助区分需要密切观察（急性梗塞）与可居家管理的患者群体；最后，提示现有ABCD2评分可能高估当代患者的实际风险，建议结合治疗史和影像学数据建立动态评估体系。

该研究为优化TIA患者分层管理提供了新视角。未来需通过多中心验证研究（特别是亚洲及非洲人群）和真实世界数据，进一步明确影像学检查的最佳实施时机及阈值标准。对于暂时无法替代ABCD2评分的临床场景，建议将治疗后的残余风险阈值设定为3%-5%，以平衡过度治疗与潜在风险的关系。