《The Journal of Arthroplasty》：The Limited Utility of Synovial C-Reactive Protein in the Diagnosis of Knee and Hip Periprosthetic Joint Infection: Proposed New Diagnostic Cutoffs
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滑液C反应蛋白（CRP）诊断骨关节感染后假体周围关节感染（PJI）的效果不佳，6.9 mg/L阈值在膝髋部敏感性仅为68.8%-75.0%，优化阈值后仍低于血清CRP，需谨慎解读。
作者：David McCavitt、McKenzie W. Culler、Ryan C. Palmer、Avinash Iyer、Matthew A. Lim、Jay Lieberman、Nathanael D. Heckmann
美国加利福尼亚州洛杉矶南加州大学凯克医学院骨科外科
摘要
背景
滑膜C-反应蛋白（CRP）在诊断假体周围关节感染（PJI）中的实用性仍存在争议。本研究考察了全膝关节置换术（TKA）和全髋关节置换术（THA）后滑膜CRP对PJI诊断的准确性。
方法
共纳入107名患者（86例TKA [80.4%]，21例THA [19.6%]）进行分析。根据2018年国际共识会议的标准，将病例分为PJI阳性、不确定或阴性。计算了滑膜CRP水平超过6.9 mg/L时的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率。进行了接收者操作特征曲线（ROC）下面积（AUC）分析，并通过Youden’s J统计量确定了最佳诊断阈值。同时研究了滑膜CRP与血清CRP之间的相关性。
结果
在膝关节中，滑膜CRP的敏感性为68.8%，特异性为97.8%，阳性预测值为95.7%，阴性预测值为81.8%，准确率为85.9%。在髋关节中，滑膜CRP的敏感性为75.0%，特异性为92.3%，阳性预测值为85.7%，阴性预测值为85.7%，准确率为85.7%。Youden’s J统计量确定的最佳滑膜CRP阈值分别为膝关节3.43 mg/L和髋关节2.86 mg/L。滑膜CRP与血清CRP的ROC分析显示，膝关节的AUC分别为0.910和0.954，髋关节分别为0.885和0.886。膝关节和髋关节的滑膜CRP与血清CRP呈正相关（ρ = 0.804，P < 0.001；ρ = 0.800，P < 0.001）。
结论
滑膜CRP阈值6.9 mg/L的敏感性较低，可能导致膝关节和髋关节的假阴性结果。虽然较低的滑膜CRP阈值可以提高敏感性，但在膝关节和髋关节中，血清CRP的诊断效果仍然更优。外科医生在诊断PJI时应谨慎解读滑膜CRP的结果。
引言
假体周围关节感染（PJI）是全关节置换术（TJA）后一种严重且致残的术后并发症。由于PJI是导致膝关节翻修术（TKA）和髋关节翻修术（THA）的主要原因，因此准确诊断对于及时治疗和改善患者预后至关重要。[1],[2],[3] 然而，由于缺乏明确的PJI金标准诊断测试，这一问题变得复杂。[4] 当前的基于证据的方法遵循2018年国际共识会议（ICM）的标准，结合临床检查、血清学检测、微生物培养和滑膜液穿刺来进行诊断。[5],[6],[7] 尽管血清C-反应蛋白（CRP）历来被用于感染性疾病的诊断标准，但它是一种全身性急性期反应物，因此其对PJI的特异性可能有限。[8],[9] 相比之下，滑膜CRP被认为是PJI更特异的生物标志物。[10],[11],[12]
虽然CRP由肝脏产生，但滑膜液检测被认为是比血清检测更优的PJI检测方法，因为它能反映关节内的局部炎症反应。[9] Lee等人对滑膜液生物标志物进行系统回顾和荟萃分析，发现滑膜CRP的敏感性为85%，特异性为88%，ROC面积为0.90。[12] 然而，关于滑膜CRP在PJI中的敏感性和特异性，不同研究的临界值有所不同。[9],[10],[11],[13] 此外，重新评估ICM标准中规定的6.9 mg/L诊断阈值的结果并不一致，多项研究确定的最佳阈值范围为2.9至11.9 mg/L。[14],[15],[16] 这些不一致的结果表明需要进一步研究以确定滑膜CRP的诊断性能，并重新评估膝关节和髋关节PJI的标准阈值。
本研究旨在通过敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）等指标，探讨滑膜CRP在区分感染性和非感染性膝关节及髋关节置换术（TKA和THA）方面的能力。同时，本研究还旨在重新评估公认的6.9 mg/L临床阈值，并计算出使敏感性和特异性达到最大化的最佳临界值。
研究设计
我们对前瞻性维护的机构数据库进行了回顾性分析，以识别2022年4月1日至2024年8月31日期间因疑似膝关节或髋关节PJI而接受滑膜液穿刺的患者。所有年龄≥18岁、按照机构诊断方案接受滑膜液穿刺的患者均被纳入研究。滑膜液样本在本院进行分析。
基于ICM标准的滑膜CRP与PJI诊断
在86名接受TKA的患者中，15名（17.4%）符合PJI的主要标准。其中9名（60.0%）滑膜CRP检测结果为阳性，6名（40.0%）为阴性。其余71名（82.6%）不符合主要标准的患者则根据次要标准进行评估。在16名（22.5%）符合次要感染标准的患者中，12名滑膜CRP检测结果为阳性，4名为阴性。另有40名患者不符合任何感染标准。
讨论
使用2018年ICM标准诊断PJI时，滑膜CRP阈值超过6.9 mg/L时，膝关节的敏感性为68.8%，髋关节为75.0%，但特异性分别为97.8%和92.3%，导致较多的假阴性结果。总体而言，滑膜CRP的诊断性能尚可，膝关节的AUC值为0.910，髋关节为0.885。[20],[21] Youden’s J统计量确定的最佳临界值为膝关节3.43 mg/L。
结论
当使用6.9 mg/L作为滑膜CRP的阈值时，其对PJI的诊断敏感性较差。虽然较低的阈值（膝关节3.43 mg/L；髋关节2.86 mg/L）可提高敏感性，但在此指标上仍不如血清CRP。有皮肤窦道渗液的患者以及正在服用抗生素的患者可能会出现滑膜CRP值偏低的情况。外科医生在诊断膝关节和髋关节PJI时应谨慎解读滑膜CRP的结果。
作者贡献声明
David McCavitt：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、方法学设计、研究实施、数据分析、概念构思。
McKenzie W. Culler：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、方法学设计、研究实施、数据分析。
Ryan C. Palmer：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、方法学设计、研究实施、数据分析。
Avinash Iyer：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、研究实施、数据分析。
Matthew A. Lim：撰写 –
作者贡献：
- - David McCavitt（文学学士）：概念构思、数据分析、方法学设计、初稿撰写、审稿与编辑
- - McKenzie W. Culler（文学学士）：数据分析、方法学设计、初稿撰写、审稿与编辑
- - Ryan C. Palmer（医学博士）：数据分析、方法学设计、初稿撰写、审稿与编辑
- - Avinash Iyer（理学学士）：数据分析、研究实施、初稿撰写、审稿与编辑
- - Matthew A. Lim（理学学士）：数据分析
