招募策略对接受腹部手术的中高风险患者术后早期肺不张的影响：一项多中心、2×2因子随机临床试验

《Journal of Clinical Anesthesia》：Effect of recruitment maneuver strategy on early postoperative atelectasis among intermediate- to high-risk patients undergoing abdominal surgery: A multicenter, 2 × 2 factorial, randomized clinical trial

本研究探讨超声引导 recruitment maneuver 与常规技术及逐步与持续肺充气策略对腹部手术中高危患者术后肺不张的影响。结果显示，超声引导显著降低术后早期肺不张发生率（RR 0.67），而两种肺充气策略无显著差异（P>0.05）。

　　

作者列表：徐毅、李学飞、廖晓军、郑婷婷、费菲、张宏伟、王谢、张功伟、罗倩苏、余海

单位：四川大学华西医院麻醉科，中国成都610041

摘要

研究目的

Recruitment maneuver（肺复张手法）对于减少肺不张的发生至关重要，但其最佳策略尚未确定。本研究假设在超声引导下进行肺复张手法相较于传统技术更为有效；同时，逐步充气方式相较于持续充气方式也能降低接受腹部手术的中高风险患者术后早期肺不张的发生率。

研究设计

本研究为多中心、2×2因子设计的随机临床试验。

研究地点

中国六家三级医院。

研究对象

预计手术时间超过2小时的、具有中度至高度肺部并发症风险的成年患者。

干预措施

根据研究设计，患者在手术结束时被随机分配到超声引导组或传统技术组，并分别采用两种不同的肺充气方式（逐步充气或持续充气）。所有患者均接受了肺保护性通气治疗。

评估指标

主要评估指标为术后早期肺不张的发生率，通过气管拔管后30分钟的肺部超声检查进行判断。

研究结果

2024年4月至10月期间，共有353名患者参与研究并随机分组。结果显示，超声引导组的术后早期肺不张发生率显著低于传统技术组（75例[41.9%] vs 107例[61.5%]；风险比（RR）为0.67 [95%置信区间（95% CI）0.53至0.83]；P值<0.001）。在另外五个预设的次要评估指标上，超声引导组也优于传统技术组：术后早期肺部超声评分（中位数差异为-1 [95% CI -2至0]）、低氧血症发生率（RR 0.72；95% CI 0.58至0.88）、氧合指数（中位数差异21.7 mmHg [95% CI 0.5至42.1]）、术后7天内肺部并发症发生率（RR 0.78 [95% CI 0.63至0.97]）以及住院费用（中位数差异-3586元 [95% CI -7084至-313元）。对于逐步充气与持续充气两种方式，主要和次要评估指标均无显著差异。

结论

在接受腹部手术的中高风险患者中，超声引导下的肺复张手法显著降低了术后早期肺不张的发生率；同时，逐步充气与持续充气两种方式均可用于实现肺复张效果。

引言

高达90%接受全身麻醉的患者可能会发生围手术期肺不张[1]，尤其是接受腹部手术的患者更容易出现肺不张[2]。术后早期肺不张可能进一步引发严重的术后肺部并发症（PPCs），如低氧血症和呼吸道感染，从而增加发病率和死亡率、延长住院时间并增加医疗成本[3]。作为肺保护性通气策略和“开放肺通气”概念的重要组成部分，肺复张手法有助于重新打开塌陷的肺泡并逆转肺不张[4][5][6][7][8]。然而，目前关于围手术期应用肺复张手法的高质量证据和指南仍较为缺乏[9][10]，其最佳策略也尚未明确确定。 肺部超声已成为一种有用的床边工具，能够定量评估肺部通气情况[11][12]并准确诊断肺不张[13]，实现肺复张手法的实时动态监测。这有助于防止肺泡不完全复张或过度膨胀，从而可能提高肺复张手法的有效性和安全性[14][15]。然而，现有证据主要基于异质性较大且样本量有限的研究[15][16][17][18][19]；因此，目前尚无关于超声引导肺复张手法临床益处的明确共识，需要进一步研究。此外，实施肺复张手法的方法（主要分为持续充气与逐步充气两种方式[6]）也值得仔细评估。特别是，专家推荐使用呼吸机驱动的逐步充气方式[9]，因为它可以保持正常的吸呼周期[8]，并在切换回呼吸机回路时避免肺泡再次塌陷[5][9]，理论上可降低循环抑制和气压伤的风险。不过，目前比较不同充气策略的证据质量较低，缺乏直接对比和临床结果的评估。因此，根据现有数据仍无法确定哪种方法更有效。 为填补这些证据空白，本研究旨在确定接受腹部手术的中高风险患者中最佳的肺复张策略。我们评估了两个关键因素：超声引导与传统技术，以及逐步充气与持续充气对临床和安全性结果的影响。我们的假设基于最新证据和生理原理。

研究设计

该多中心、2×2全因子随机对照试验在中国六家三级医院进行。研究在中国临床试验注册平台（www.chictr.org.cn，ChiCTR2400083406）注册，并获得了四川大学华西医院伦理委员会的批准（批准编号2023–2290）。所有参与患者均签署了书面知情同意书。研究遵循《赫尔辛基宣言》进行。

患者特征

2024年4月至10月期间，共有798名患者接受了筛选；其中360名患者被纳入研究并随机分组。有3例手术被取消，2名患者因术后皮下气肿导致超声检查窗口不可用而退出研究；最终纳入分析的患者为353名（图1）。

讨论

本研究显示，在接受腹部手术的中高风险成人患者中，超声引导下的肺复张手法显著降低了术后早期肺不张的风险。数据还表明，超声引导下的肺复张手法能改善术后早期肺部超声评分和血氧指标。

结论

在接受腹部手术、预计手术时间超过2小时的中高风险患者中，超声引导下的肺复张手法降低了术后早期肺不张的风险；逐步充气与持续充气两种方式在效果上无显著差异。这些结果证实了超声引导肺复张手法的有效性和安全性，两种充气方式均可用于实现肺复张效果。

作者贡献声明

徐毅：撰写初稿、软件开发、方法学设计、数据分析、概念构思。 李学飞：撰写、审稿与编辑、数据可视化、验证。 廖晓军：资源协调、数据收集与整理。 郑婷婷：资源协调、数据收集与整理。 费菲：资源协调、数据收集与整理。 张宏伟：资源协调、数据收集与整理。 王谢：资源协调、数据收集与整理。 张功伟：资源协调、数据收集与整理。

资金支持

本研究得到了四川省科学技术厅的支持（项目编号：2024YFFK0255）。

利益冲突声明

所有作者声明在本研究中无利益冲突。

致谢

感谢所有参与研究的患者以及各研究中心的研究人员。所有作者均阅读并参与了本研究的手稿编写。