综述：认知行为疗法及基于认知行为疗法干预对1型和2型糖尿病患者的有效性：一项伞状综述

《Diabetic Medicine》：How effective are CBT and CBT-based interventions in Type 1 and Type 2 diabetes? An umbrella review

这篇伞状综述系统梳理了2014年至2023年间关于CBT（认知行为疗法）及其变体对改善糖尿病患者心理痛苦（DRD）、抑郁/焦虑症状及血糖控制（HbA1c）效果的11篇系统综述。研究发现，多学科团队提供的CBT干预能显著改善抑郁症状、DRD及HbA1c，而由CBT治疗师提供的专业CBT在缓解DRD和焦虑症状方面更具优势。研究为优化糖尿病患者的心理干预策略提供了循证依据，并指出现有文献仍存在异质性和质量不均等问题，值得临床实践者和研究者关注。

　　

引言：糖尿病与心理健康的双重负担

糖尿病是一种由胰岛素作用或分泌缺陷导致的慢性代谢性疾病，其全球患病率持续攀升，预计到2045年将有7.83亿成年人受累。糖尿病不仅带来生理挑战，也伴随着沉重的心理负担。自我血糖管理对于减少长期并发症至关重要，但复杂的日常管理行为常使患者感到挫败和压力。糖尿病相关痛苦（DRD）、共病抑郁症状和焦虑症状在糖尿病患者中非常普遍，这些心理困扰又与更差的血糖控制、更低的生活质量和更高的医疗成本密切相关。因此，寻找能够有效改善糖尿病患者心理和生理双重结局的干预措施，显得尤为迫切。

心理干预：CBT及其变体的作用

在众多心理疗法中，认知行为疗法（CBT）因其循证基础扎实，被多个临床指南推荐作为糖尿病等长期躯体疾病共病抑郁或焦虑症状的一线治疗方案。然而，文献中“CBT”的定义和实践方式差异巨大，这阻碍了有效临床指导的制定。传统上，CBT由经过培训的心理健康专业人员（如CBT治疗师）提供，强调在个体化心理问题框架指导下，针对适应不良的认知和行为进行工作，通常为8-16次的高强度个体或团体治疗。与此同时，在实践中，由多学科医疗人员（如糖尿病护士、营养师）在额外培训后提供的、包含CBT技术和理念的干预也被广泛应用，通常被称为基于CBT的干预或低强度干预。

为了理清不同类型CBT干预的效果差异，并更新基于2014年后证据的认识，本伞状综述设定了两个核心研究问题：第一，2014年后的文献是否证实或改变了我们对CBT及基于CBT干预对DRD、抑郁/焦虑症状及HbA_1c效果的理解？第二，由CBT治疗师提供的专业CBT，与由多学科团队提供的基于CBT的干预，在这些结局上的有效性是否存在差异？

方法与发现：一项伞状综述的证据合成

研究者系统检索了2014年至2023年间发表的系统综述和荟萃分析，最终纳入了11篇符合标准的综述。这些综述在质量评估中，4篇被评为“高质量”，5篇“可接受”，2篇“低质量”。本综述提取并综合了这些综述中对CBT治疗师提供的“专业实践”干预与多学科团队提供的“增强/技能实践”干预的发现。

1. 糖尿病相关痛苦（DRD）的缓解

对于由多学科团队提供的CBT干预，综述发现其总体上对DRD有小的改善效果，但结果存在不一致性，部分研究发现无显著改善。相比之下，从纳入综述的原始随机对照试验中提取的数据显示，由CBT治疗师提供的个体化CBT在减轻DRD方面表现出更一致且更显著的效果。一项研究显示治疗后有中度效应（d=0.57），而其他研究也报告了DRD评分的显著下降。一项长期随访研究（9个月）发现，虽然效应量有所减小，但改善仍然显著，提示专业CBT可能带来更持久的益处。

2. 抑郁症状的有效应对

无论是多学科团队提供的干预，还是CBT治疗师提供的专业治疗，在改善糖尿病患者共病抑郁症状方面都显示出中等至大的效应量。多项高质量的荟萃分析证实了这一点。这表明，针对抑郁症状的CBT干预对于糖尿病患者是普遍有效的。然而，高水平的统计学异质性提示研究中存在显著的临床或方法学差异。此外，有证据表明，较短的治疗持续时间（2-6个月）可能比更长疗程效果更好，且长期随访（如6-12个月后）效果可能出现衰减。专门以抑郁为治疗目标的干预，其效果似乎优于以DRD为目标的干预对抑郁的间接改善。

3. 焦虑症状的改善情况

对于多学科团队提供的基于CBT的干预，其对焦虑症状的改善效果结论不一。部分研究发现有中度至大的改善，但往往伴随高异质性或仅基于少量研究。另一些高质量和可接受质量的综述则未发现总体上的显著改善，除非干预持续时间超过6个月。有趣的是，由CBT治疗师提供的CBT，尽管其原始研究主要目标并非焦虑，却在治疗后和9个月随访时均显示了对焦虑症状的大到中度效应。这可能提示，专业的、个体化的CBT对于缓解共病焦虑症状有独特优势，或者焦虑症状作为抑郁治疗的次要结局得到了改善。

4. 血糖控制（HbA_1c）的间接获益

CBT干预对血糖控制的影响较为复杂。部分综述发现，多学科团队提供的干预能在治疗后带来小的HbA_1c改善，甚至在长期随访（如6-8个月后）效果有所增强。然而，更多的综述并未发现治疗结束时HbA_1c有显著变化。值得注意的是，一项综述发现，尽管治疗后无即刻改善，但在超过6个月的长期随访中出现了中度的HbA_1c下降。类似地，对于CBT治疗师提供的治疗，大部分研究也未在治疗结束时发现HbA_1c的显著变化，但个别研究在6个月随访时观察到改善。这种延迟效应可能揭示了CBT改善血糖的间接路径：通过先改善心理困扰（如抑郁、DRD），进而增强患者的自我管理行为，最终反映在数月后的HbA_1c指标上。

结论与展望：临床实践与未来研究方向

本伞状综述综合证据表明，CBT及基于CBT的干预对于改善糖尿病患者的心理痛苦、抑郁症状和血糖控制均显示出积极效果。具体而言，多学科团队提供的干预能有效改善抑郁症状、DRD和HbA_1c，为在更广泛医疗场景中实施心理支持提供了可行性。而由CBT治疗师提供的专业CBT，则在缓解DRD和焦虑症状方面表现出更大的优势，可能更适合于这些症状更突出或更复杂的患者。对于抑郁症状和HbA_1c的改善，两种提供方式的效果相似。

然而，现有证据存在显著的异质性和质量差异，这限制了我们得出更精确结论的能力。例如，干预的具体内容、形式、时长、实施者的背景和培训程度在研究间差异很大，而许多综述并未对这些因素进行细致区分。未来研究需要采用更严谨的设计，明确定义干预类型和实施者资质，并关注长期随访结局。此外，针对焦虑症状的专门干预效果仍需更多高质量研究来验证。

总之，这项综述为临床决策提供了重要参考：在资源有限的情况下，由多学科团队提供的、基于CBT原则的干预是一种有效的选择；对于存在更严重DRD或焦虑症状的患者，转介至接受过专业培训的CBT治疗师进行个体化治疗可能获益更大。持续优化糖尿病综合照护中的心理支持策略，对于提升患者整体健康结局具有重要意义。