《International Journal of Cancer》：Patient- and caregiver-reported barriers to radiotherapy for cancer in sub-Saharan Africa—A survey of population-based registries
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本研究通过覆盖撒哈拉以南非洲九个国家的基于人群的癌症登记网络，调查了553名常见癌症患者及照护者所报告的放疗可及性障碍。研究发现，尽管放疗是可及性问题的核心，但治疗成本（69.0%）和知识/意识（62.7%）才是报告最普遍的障碍。研究揭示了社会人口学因素（如较低的教育/财富水平、男性性别）与更多障碍相关，而接受放疗与对交通可及性和医疗工作者的信任障碍减少相关。结果强调，在撒哈拉以南非洲，解决放疗可及性问题的关键在于超越设备短缺，进行以患者为中心的、在经济承受力、医患沟通和心理社会支持等方面的综合改进。
1 引言
癌症是全球第二大死因，而在撒哈拉以南非洲地区，预计到2030年，每年的癌症死亡人数将翻一番，达到约100万人。改善癌症护理是实现联合国可持续发展目标中减少非传染性疾病负担的关键部分。放疗作为综合性癌症治疗的重要组成部分，其可及性在大多数撒哈拉以南非洲国家受到严重限制。中低收入国家承载着全球70%以上的癌症负担，却仅拥有全球10%的放疗设备。截至2020年，约一半的非洲国家拥有至少一个放疗中心，但大部分国家拥有的设备数量远低于计算所需，且通常还存在利用率低、质量控制、安全和维护不佳以及专业技术人员缺乏等问题。
患者获得医疗保健的障碍可归因于五个维度：可及性、可用性、可负担性、可接受性和适应性。可用性指设施、设备和合格提供者的存在；可及性涉及距离、交通基础设施和成本；可负担性包括治疗费用以及离家接受治疗（例如工资损失和育儿）等间接成本；适应性涵盖了转诊系统、等待时间等系统性因素以及是否有照护者等个体因素；可接受性则包括对替代和传统医学的偏好、对治疗的恐惧和污名化、对癌症及治疗方案的认知与意识，以及对医疗工作者的信任。
本研究旨在通过基于人群的癌症登记网络这一可行框架，评估撒哈拉以南非洲地区常见癌症患者及其照护者报告的放疗障碍。
2 材料与方法
2.1 研究设计、人群与数据来源
本研究是一项横断面调查，依托非洲癌症登记网络在九个撒哈拉以南非洲国家的基于人群的癌症登记处开展，这些国家包括刚果共和国、加蓬、埃塞俄比亚、肯尼亚、坦桑尼亚、乌干达、津巴布韦、马里和尼日利亚。研究纳入了2018年至2019年间确诊的成年女性乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、前列腺癌、卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤患者。从登记在册的5951名患者中，每个登记处随机抽取了60名患者（每个癌种10名）作为可行性样本。调查最终纳入了553名患者进行分析，应答率为57.1%。调查期间，除刚果共和国外，所有研究国家均有放疗设备。其中，加蓬是唯一一个国家其百万伏放疗单位数量与计算需求量（1.13台/千名癌症患者）相匹配的，而其他国家的可用设备均远低于需求量。
2.2 数据收集
数据收集于2021年1月至2022年6月的新冠肺炎（COVID-19）疫情期间，由当地的癌症登记处工作人员通过电话进行。调查员接受了在线培训。基础数据从登记处的CANREG软件（由国际癌症研究机构开发）获取，并通过电话访谈在获得口头知情同意后收集。如果患者无法联系（例如已故），则由其照护者（通常是近亲）代为回答问卷。
2.3 问卷设计
问卷基于文献综述，由一个跨学科团队迭代开发，并被翻译成法语并通过回译确保一致性。主要目标变量是患者报告的放疗可及性，有三个选项（“未推荐，未接受”、“推荐但未接受”和“推荐并已接受”）。次要目标是基于医疗保健可及性的五个维度，通过11个项目评估患者报告的放疗障碍，采用李克特三级量表（无问题、中度问题、严重问题）进行测量。
| 障碍维度 | 定义 | 项目 |
|---|
| 可用性 | 提供放疗治疗的卫生设施的存在。 | 放疗设施的可用性 |
| 可及性 | 患者到达提供放疗的卫生设施地理位置的前景，包括使用公共交通等资源的可用性。 | 交通的可及性、交通成本 |
| 可负担性 | 患者负担治疗和相关成本（如住院、离家缺勤、育儿等）的财务能力。 | 治疗成本、离家成本 |
| 适应性 | 卫生提供者及其服务组织满足患者需求、偏好和限制的程度。 | 离家接受治疗、等待时间 |
| 可接受性 | 患者对医务人员和设施的看法和信念，以及医务人员对患者的态度。 | 恐惧、知识/意识、替代医学的使用、对医疗工作者的信任 |
2.4 统计分析
使用Python的Statsmodels 0.14.4进行所有统计分析。对11个障碍因素分别拟合多变量有序回归模型，解释变量包括年龄、性别、国家人类发展指数（HDI）、受访者身份、癌症类型以及“教育与财富”综合得分。还对那些回忆被推荐过放疗的患者子集进行了逻辑回归分析，并用森林图展示结果。
3 结果
研究共纳入553名患者，其中59.9%为女性，平均年龄54.6岁。癌症类型包括宫颈癌、乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤。近半数患者自评贫穷或非常贫穷。受访者中，56.6%为家庭成员/照护者。19.2%的患者接受了放疗，67.3%的患者不记得曾被推荐过放疗。
| 患者特征 | 乳腺癌 | 宫颈癌 | 结直肠癌 | 前列腺癌 | 卡波西肉瘤 | 非霍奇金淋巴瘤 | 总计 |
|---|
| 性别 | 女性 | 116 (100%) | 118 (100%) | 42 (47.2%) | 0 | 19 (38.8%) | 36 (49.3%) | 331 (59.9%) |
| 男性 | 0 | 0 | 47 (52.8%) | 108 (100%) | 30 (61.2%) | 37 (50.7%) | 222 (40.1%) |
| 放疗情况 | | | | | | | |
| 未推荐 | 55 (47.4%) | 53 (44.9%) | 74 (83.1%) | 77 (71.3%) | 47 (95.9%) | 66 (90.4%) | 372 (67.3%) |
| 推荐但未接受 | 30 (25.9%) | 24 (20.3%) | 4 (4.5%) | 13 (12.0%) | 2 (4.1%) | 2 (2.7%) | 75 (13.6%) |
| 已接受 | 31 (26.7%) | 41 (34.7%) | 11 (12.4%) | 18 (16.7%) | 0 | 5 (6.8%) | 106 (19.2%) |
3.1 放疗整体可及性
在所有类别中，患者均报告了严重问题，其中报告问题最少的是“使用替代医学”（21.6%），最多的是“治疗成本”（38.7%）。被提及最多的障碍（中度+严重）是“治疗成本”问题（69.0%）和“知识/意识”问题（62.7%）。
3.2 影响放疗可及性维度的因素
较低的教育与财富水平与11个障碍中的9个问题增加相关。较低的国家人类发展指数（HDI）与8个障碍问题增加相关。男性性别与“放疗设施的可用性”、“交通成本”和“交通可及性”问题增加相关。癌症类型与报告的障碍无强关联，但卡波西肉瘤与“可负担性”问题，以及宫颈癌和前列腺癌与“恐惧”问题相关。由照护者代答会导致“恐惧”报告增加，以及对“医疗工作者的信任”报告减少。在对被推荐放疗的患者进行敏感性分析中，教育与财富的关联大多持续存在，而HDI的关联则不那么一致且有所减弱。
3.3 按放疗推荐与接受情况划分的障碍
在回忆被推荐过放疗的患者中，58.6%接受了放疗。在被推荐的患者中，无论是否实际接受治疗，报告严重问题的情况普遍少于未被推荐的患者（“恐惧”除外）。实际接受放疗的患者中，“恐惧”成为一个突出问题（严重：50.0%，中度：28.3%）。对于被推荐但未接受放疗的患者，“治疗成本”是最常见的问题（严重：39.2%，中度：43.2%）。在逻辑回归分析中，接受放疗与“交通可及性”问题和“对医疗工作者的信任”问题减少显著相关（比值比（OR）分别为0.34和0.44），而与“恐惧”增加相关（OR: 2.33）。
本研究发现，尽管放疗设备短缺是撒哈拉以南非洲的一个关键问题，但患者报告的障碍广泛存在于所有五个维度中。其中，经济障碍（治疗成本）和认知障碍（知识/意识）最为普遍。社会经济地位（教育与财富）是影响多种障碍报告的关键因素。值得注意的是，接受了放疗的患者虽然在某些实际障碍上（如交通）报告较少，但却经历了更高的治疗恐惧。这表明，改善撒哈拉以南非洲地区的放疗可及性，不仅需要增加设备和技术投入，更需要一个综合策略，即同步提升服务的可负担性、加强医患沟通、提供心理社会支持并开展公众教育，才能真正实现以患者为中心的癌症护理。
