《The Lancet Psychiatry》：Associations between state-level abortion restrictions and postpartum depression symptoms from a United States nationwide cohort
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面对美国不断攀升的孕产妇死亡率及日益增多的州级堕胎限制，本研究旨在探究二者关联。研究人员基于“妊娠风险评估监测系统”(PRAMS)与“古特马赫研究所”的数据开展回顾性队列研究。结果显示，州级堕胎限制数量增加与产后抑郁症状(PPD)发生风险上升显著相关，此关联在依赖公共医保的人群中尤为突出。该发现揭示了限制性堕胎政策对围产期精神健康的有害影响，强调了政策改革的必要性。
在美国，孕产妇的健康状况正经历着一场无声的危机。过去二十年间，其孕产妇死亡率不仅远超其他工业化国家，而且还在持续攀升，其中孕产妇精神健康问题——尤其是围产期抑郁(Perinatal Depression, PND)——已成为孕产妇相关死亡的主要原因之一。与此同时，各州对堕胎服务施加的限制也在急剧增加，形成了一个日益紧缩的生殖健康政策环境。这两条看似独立的趋势线之间是否存在隐秘的关联？不断升级的堕胎限制，是否会加剧孕产妇，特别是那些处于弱势地位的群体的精神健康负担，从而进一步恶化美国的孕产妇健康危机？为了回答这些问题，由Maetal E. Haas-Kogan、Andrea Pelletier等学者组成的研究团队开展了一项全国性的回顾性队列研究。
该研究旨在检验美国州级堕胎限制的数量与产后抑郁症状之间的关联。研究人员巧妙地整合了两大数据源：一是来自古特马赫研究所(Guttmacher Institute)的州级堕胎限制政策年度数据，覆盖了2016年至2021年；二是具有全国代表性的“妊娠风险评估监测系统”(Pregnancy Risk Assessment Monitoring System, PRAMS)第八阶段数据，涵盖了2017年至2022年。考虑到妊娠周期的影响，研究将政策数据与产后抑郁数据进行了为期一年的滞后匹配。研究人员为每个州每年的十种常见堕胎限制进行打分，并加总为一个连续变量，用以衡量各州的限制性政策环境。主要研究结局是通过两个经过验证的筛查问题评估的产后抑郁症状，数据最终纳入了来自41个州的201,770名受访者样本。
为了探讨州级堕胎限制与产后抑郁症状的关联，研究人员主要采用了回顾性队列研究设计与多变量逻辑回归分析。其关键技术方法包括：利用“妊娠风险评估监测系统”(PRAMS)这一全国最大的妊娠结局数据库构建研究队列；系统收集并整理古特马赫研究所(Guttmacher Institute)提供的年度州级堕胎政策数据，并进行量化评分；使用经过验证的自我报告筛查问题评估产后抑郁症状；以及应用包含调查权重的统计模型，在控制年龄、种族、保险、收入、教育、抑郁史等多种社会人口学和临床因素后，分析政策限制评分与抑郁症状的关联。
结果
参与者特征
样本共包含201,770名受访者，加权后代表约565万人口。受访者平均年龄为29.7岁，72.6%自认为白人，57.9%拥有私人保险，15%有抑郁病史。根据堕胎限制评分，受访者分布在低限制、中等限制和高限制州，不同限制等级的州在人口统计学特征上存在显著差异。
州级限制评分与产后抑郁症状的关联
在多变量模型中，在控制了年龄、种族、保险、教育、收入、抑郁史等多种因素后，更高的州级限制评分是产后抑郁症状的独立预测因子。具体而言，限制评分每增加一分，出现产后抑郁症状的比值比为1.02。年龄增长、拥有大学学位以及更高家庭收入是保护性因素。非白人种族、拥有公共保险以及有抑郁病史则与更高的产后抑郁症状风险相关。
特定政策的影响
研究还特别考察了两种具体政策的影响。要求必须由执业医师进行堕胎的限制在单变量分析中是产后抑郁的预测因子，但在多变量模型中不再显著。而限制医疗补助为堕胎提供资金的政策，无论在单变量还是多变量分析中，都是产后抑郁症状的显著预测因子。
保险类型的交互作用
研究发现保险类型与限制评分存在显著的交互作用。当按保险类型分层分析时，州级限制评分对于拥有公共保险的人群是产后抑郁症状的显著独立预测因子，但对于拥有私人保险的人群则不是。这表明医疗补助资金限制政策可能对依赖公共医保的围产期个体产生尤其不利的心理健康后果。
讨论与结论
这项大规模、具有全国代表性的研究证实，在罗诉韦德案被推翻之前的数年里，美国各州堕胎政策的限制程度与当地居民产后抑郁症状的流行率之间存在剂量依赖性的梯度关系。即使考虑了多种混杂因素，这种关联依然显著，且尤其对依赖公共医疗保险的弱势群体影响更大。这一发现为“限制性堕胎政策对孕产妇健康有害”的论断增添了来自围产期精神健康领域的关键证据。
研究的局限性包括未纳入加利福尼亚、得克萨斯等关键大州的数据、非白人群体代表性可能不足、使用筛查问题而非临床诊断评估抑郁，以及可能存在其他未测量的混杂变量。尽管如此，其优势在于使用了大规模的全国性数据和长达六年的政策追踪，能够揭示更广泛的趋势。
总而言之，这项研究揭示了限制安全、公平的堕胎服务获取与不良健康结局之间持久且不断演变的关系，特别是与产后抑郁症状的关联。研究结果强调，限制性堕胎政策可能通过恶化孕产妇精神健康，加剧美国本就严峻的孕产妇健康危机。鉴于孕产妇精神健康问题是孕产妇相关死亡的主因，且对母婴均有长期不良影响，这些发现凸显了制定政策以保护和扩大包括堕胎在内的全面生殖保健服务的必要性。未来研究亟需评估后多布斯时代的政策变化对围产期心理健康的影响，并将范围从产后抑郁扩展到焦虑、创伤后应激障碍等其他精神健康结局。该论文已发表于《The Lancet Psychiatry》。
