《The Lancet Regional Health - Europe》：Temporal trends in open thoracic aortic surgery in Sweden over 20 years: a nationwide registry-based study
编辑推荐：
本研究针对胸主动脉开放手术的长期发病率趋势及早期并发症数据缺乏的现状，对瑞典2001-2020年间针对升主动脉瘤或夹层的手术进行了全国性观察队列研究。结果显示，20年间手术总发病率倍增，其中动脉瘤手术的增长尤为显著。同时，在患者平均年龄增加的情况下，动脉瘤和夹层手术后的30天死亡率均显著降低。该研究为这一高风险外科领域提供了当代人群水平的预后基准数据。
主动脉，这根从心脏发出的生命主干道，一旦其管壁像气球一样异常扩张形成动脉瘤，或像墙壁剥落一样发生撕裂形成夹层，就会成为一颗“不定时炸弹”，随时可能破裂，威胁生命。尤其在升主动脉（心脏出口附近的那段）和主动脉弓发生病变时，通常需要高难度的开放式外科手术来置换人工血管。过去的几十年里，外科技术和围手术期管理取得了显著进步，但一个关键问题却缺乏确凿的、基于大范围人群的证据：在现实世界中，这类高风险手术的实际发生频率和患者的早期生存率，到底发生了怎样的变化？是增加了还是减少了？改善了吗？为此，瑞典的研究人员进行了一项覆盖全国、跨越20年（2001-2020年）的深度调查，旨在描绘胸主动脉开放手术的真实流行病学图景，相关成果发表在《The Lancet Regional Health - Europe》上。
为了回答上述问题，研究人员依托瑞典完善的全国性健康登记系统，开展了一项观察性队列研究。核心数据来源于SWEDEHEART登记库（特别是其中的瑞典心脏外科登记库）、国家患者登记库和国家死因登记库，通过全民唯一身份标识号进行数据链接，确保了信息的完整与可靠。研究纳入了所有针对升主动脉瘤或夹层、在体外循环下进行的开放手术。通过使用广义相加模型（Generalized Additive Models, GAMs）等高级统计方法，研究人员分析了手术发病率、术后30天死亡率及围手术期卒中率随时间的变化趋势，并区分了动脉瘤和夹层两种不同病因。
研究结果如下：
患者/研究队列：研究共纳入10,089例手术，涉及9,829名患者。其中，动脉瘤手术占63.7%（6,429例），夹层手术占36.3%（3,660例）。患者平均年龄为61.6岁，男性约占三分之二。在20年研究期间，患者的平均年龄呈显著增长趋势。
胸主动脉手术发病率随时间变化：研究期间，涉及升主动脉的开放手术年发病率增加了一倍以上，从2001年的每百万居民26.7例，增至2019年的75.9例（2020年因COVID-19疫情影响降至64.0例）。这一增长主要由动脉瘤手术驱动，其发病率从每百万居民14.7例增至50.1例。夹层手术的发病率也从每百万居民12.0例增至25.9例。男性的手术发病率始终高于女性。
30天死亡率：对于首次手术，动脉瘤的粗30天死亡率为2.4%，而夹层则高达14.6%。随时间推移，死亡率显著下降。经年龄和性别调整后，2020年首次动脉瘤手术的死亡风险较2001年降低了67%（调整后比值比（adjusted Odds Ratio, aOR） 0.33）。首次夹层手术的死亡风险降低了60%（aOR 0.40）。男性患者的死亡率下降具有统计学显著性。
围手术期卒中：首次动脉瘤手术的粗卒中率为3.3%，夹层手术为14.3%。动脉瘤手术的卒中风险有下降趋势（aOR 0.42），尤其在女性中下降显著。然而，夹层手术的卒中风险在研究期间没有显著变化。
一年总生存率：首次动脉瘤手术后一年生存率为95.6%，显著高于夹层手术后的82.2%。生存曲线在术后早期迅速分离，反映出30天死亡率的巨大差异，之后曲线大致平行。
研究结论与讨论部分总结并强调了本研究的意义。这项大规模全国性研究的主要发现有三点：第一，20年间胸主动脉开放手术的发病率增加了一倍以上；第二，动脉瘤手术的增长最为显著；第三，尽管患者平均年龄增加，但无论是择期动脉瘤手术还是急性夹层手术，早期死亡率均显著下降。研究结果印证并延续了更早期瑞典研究的趋势，表明手术发病率持续上升（尽管增速放缓），且患者生存持续改善。发病率上升可能与影像学检查（如计算机断层扫描CT和超声心动图）普及导致的动脉瘤偶然检出率升高，以及临床指南演变使得更多老年患者接受预防性手术有关。值得注意的是，尽管预防性动脉瘤手术增加，但急性夹层手术的发病率并未下降，这可能与诊断水平提高、临床意识增强以及更多高龄患者接受手术有关。死亡率下降可能得益于患者选择、麻醉、重症监护及手术技术的全面进步。而夹层术后卒中率居高不下，很可能更多归因于其病理本身的复杂性和紧急性，而非手术操作。
这项研究的优势在于其基于全国完整队列和经过验证的登记数据，样本量大，统计方法先进，且无患者失访。当然，观察性研究设计本身存在无法得出因果结论的限制，且登记数据在手术细节、围手术期管理策略等方面精细度有限。此外，仅能对年龄和性别进行调整，无法完全排除其他混杂因素的影响。尽管如此，本研究为胸主动脉开放手术提供了宝贵的当代人群基准数据，证明在过去二十年中，该领域的治疗可及性和临床结局均取得了持续改善，这些结果对于临床医患共同权衡手术风险与获益具有重要参考价值。
