《Muscle & Nerve》：Ultra High-Resolution Ultrasound Features of Carpal Tunnel Syndrome in Transthyretin Amyloidosis: A Cross-Sectional Study
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本研究采用超高分辨率超声（UHRUS，48-70 MHz）首次系统性评估了转甲状腺素蛋白淀粉样变性（ATTR）相关腕管综合征（CTS）的神经形态学改变。研究发现，尽管中位神经截面积（CSA）在严重病例中增大，但部分临床CTS患者的CSA仍可正常（<12 mm2）。此外，研究识别出神经旁组织（paraneural tissue）增厚/高回声、中位神经内及屈肌支持带（FR）内高回声区等非典型特征，或可作为ATTR相关CTS的潜在影像学标志，为早期识别这一全身性疾病提供了新的影像学线索。
内容归纳总结
引言
转甲状腺素蛋白淀粉样变性（ATTR）是一种由转甲状腺素蛋白（TTR）衍生的淀粉样纤维沉积引起的全身性疾病，主要影响周围神经和心脏。它包括遗传型（hATTR，由TTR基因变异引起）和野生型（wtATTR，一种与年龄相关的疾病）。腕管综合征（CTS）是hATTR和wtATTR常见且往往早期的表现，归因于淀粉样物质在腱鞘组织和神经内的沉积，导致正中神经受压。CTS通常比系统性淀粉样变性的诊断早5-10年，这为有遗传易感性的个体提供了一个早期诊断评估的窗口，可能创造及时干预的机会。临床上CTS主要基于特征性症状和体征进行诊断，电诊断（EDX）测试起到辅助确认的作用，但无法揭示潜在病因。与特发性CTS不同，已有研究发现ATTR相关CTS中，高频超声成像显示正中神经的截面积（CSA）通常不增大。超高分辨率超声（UHRUS）等新兴成像模式，可以提供正中神经及周围结构的详细可视化，对评估继发性CTS的结构变化具有价值。腱鞘内或神经内淀粉样沉积可能导致声像图改变，类似于心脏淀粉样变在超声心动图上观察到的“颗粒样闪烁”外观。使用UHRUS识别这些特征，有助于在出现明显多发性神经病或心肌病之前，早期诊断以CTS为表现的ATTR患者。本研究旨在描述ATTR相关CTS患者腕管的UHRUS特征，识别可能作为淀粉样蛋白受累潜在标志的形态学模式，并为未来的诊断和监测策略提供信息。
方法
这项前瞻性研究获得了机构审查委员会的批准。参与者包括经基因检测、活检和/或异常心脏焦磷酸盐扫描证实的hATTR或wtATTR个体，无论是否有CTS症状。临床评估包括病史和体格检查以评估CTS症状。当参与者报告正中神经分布区的麻木、刺痛或无力，和/或体格检查显示阳性发现（如Tinel征或Phalen试验）时，诊断为CTS。所有参与者均完成了波士顿腕管综合征问卷（BCTQ）。电诊断测试遵循相关指南进行，以评估CTS，并使用参考值。诊断和严重程度分级采用Padua神经生理学分类：阴性、最小、轻度、中度、重度、极重度。
使用配备48 MHz和70 MHz线阵探头的超声机器扫描双侧手腕。主要使用48 MHz探头以确保对深层结构的充分可视化。患者取坐位，肘部屈曲90°，手掌旋后，手指伸展。从远端腕横纹（DWC，腕管入口）识别正中神经，并追踪至手掌。识别神经最大肿胀部位，并使用超声机器的描迹工具测量其截面积（CSA，单位mm2）。定性评估神经活动度、血管分布和回声强度，特别注意神经内部和周围是否存在大的高回声斑点。由于缺乏标准化参考值，神经旁组织厚度也进行了定性评估。在实时图像采集中，神经束被识别为被高回声边缘包围的低回声卵圆形结构。在神经的1 mm跨度内进行束计数以确保证最佳可视化。计算束密度（总束数除以CSA）。神经外膜被识别为最外层的高回声层，使用超声机器的卡尺功能在其最厚点测量厚度。屈肌支持带被识别为直接位于正中神经表浅的低回声纤维带，周围有高回声边界。使用卡尺功能测量其厚度（低回声部分，单位mm）。还评估了支持带内的异常回声或血管分布。对下方的屈肌腱和周围滑膜下结缔组织（SSCT）的回声强度和血管分布异常进行了定性评估。使用描述性统计总结基线特征，并应用适当的统计检验进行组间比较，同时使用重复测量模型考虑患者内部相关性。
结果
本研究纳入20名个体，共评估了40个手腕。hATTR病例主要为黑人/非裔美国人，而wtATTR则完全是白种人。总体而言，85%的个体有临床CTS证据，且所有病例均为双侧。电诊断测试在85%的有症状个体中确认了CTS，其中37.5%为重度，75%为双侧。在超声检查中，同时具有临床和电诊断CTS证据的手腕组，其正中神经CSA显著大于无临床或电诊断CTS的手腕组。总体而言，CSA随着电诊断CTS严重程度的增加而增大，重度电诊断CTS与CSA >12 mm2密切相关。然而，有13条正中神经尽管存在临床CTS，CSA却正常（<12 mm2）；其中8条也存在电诊断CTS，8条存在潜在的多发性神经病；但正中神经感觉神经动作电位（SNAP）和复合肌肉动作电位（CMAP）波幅与CSA无关。
研究未在SSCT中发现显著的超声改变；但在15条正中神经（7例hATTR，3例wtATTR）周围观察到神经旁组织增厚和回声增强，所有这些神经均伴有临床CTS，且主要出现在严重CTS病例中。在3例hATTR和1例wtATTR个体的5条正中神经内出现高回声区；患者17的神经束轻度增大；患者1和患者11（患者11曾接受腕管松解术[CTR]，患者1未接受）的屈肌支持带回声增强。此外，17%的手腕观察到双分叉正中神经。先前的CTR与任何评估的超声发现均无相关性。排除有CTR史的个体后，临床CTS与其他超声特征（包括正中神经CSA、FR厚度、正中神经束计数和神经外膜增厚）之间未发现显著关联。
讨论
本研究在ATTR个体中识别了CTS的一些典型和非典型超声发现。一些发现与特发性CTS一致，包括正中神经CSA增大、神经活动度降低和FR增厚，这使得它们难以与ATTR相关CTS区分开来。重要的是，所有有症状的患者均表现出双侧CTS症状，且75%的患者在电诊断上证实为双侧CTS，表明双侧受累可能是一个潜在的危险信号，这与之前的报告一致。研究也注意到一些非典型的超声发现，也可能作为ATTR的潜在危险信号。
13条正中神经（4例hATTR和3例wtATTR）尽管存在临床CTS，却显示出正常的CSA（<12 mm2）；其中8条也存在电诊断CTS（2-4级），这表明超声发现与临床/电诊断发现之间存在分离。其中只有4条曾接受CTR，因此手术本身不能解释这种差异。可能的解释包括来自潜在多发性神经病或CTS的轴索丢失，或年龄较大。在ATTR中，类似的因素也可能导致较小的正中神经CSA。
在15个手腕中观察到神经旁组织增厚和回声增强，均伴有临床CTS、中度至重度电诊断CTS以及神经活动度降低。其中7个曾接受CTR，而8个未接受，因此先前的手术本身不能解释这一发现。神经旁组织与SSCT紧密相连，由高度组织化的纤维脂肪结构组成，起抗压缩力的保护作用。淀粉样蛋白沉积或纤维化浸润神经旁组织会增加正中神经与相邻组织之间的剪切应力，导致神经活动度降低和正中神经在腕管内受压，这可能解释了在神经旁组织中观察到的异常。在CTS中已观察到神经旁组织回声强度增加，但在特发性CTS中尚未描述神经旁组织厚度增加。
此外，在FR（2个手腕，其中一个为CTR术后）和5条正中神经内部观察到高回声斑块。在特发性CTS的组织病理学研究中通常是正常的，只有10%-25%的病例显示纤维化、炎症和水肿。据报道，在接受CTR的老年患者中，8%-10%存在淀粉样蛋白沉积。在ATTR相关CTS中，淀粉样蛋白沉积通常位于腱鞘和FR中，以及在家族性淀粉样蛋白多发性神经病中的束内浸润，表明这些超声发现可能是由于淀粉样蛋白浸润，值得进一步的组织病理学相关性研究。
结论
在ATTR相关CTS中，超声发现常与特发性CTS重叠，但非典型特征，如尽管存在临床和电诊断CTS但CSA正常、神经旁组织增厚和高回声、以及FR内和神经束周围的高回声，可能作为淀粉样蛋白受累的潜在危险信号。这些观察结果强调需要进一步的组织病理学相关性研究以及更大规模的纵向研究，以明确其诊断价值并评估新兴疗法的影响。
