《Prenatal Diagnosis》：Prenatal Diagnosis and Neurodevelopmental Outcome of Children With Marked Opening of the Fourth Ventricle: Challenges and Pitfalls in MRI Diagnostic Criteria
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本综述深入探讨了后颅窝“囊性”畸形（尤其是Dandy-Walker畸形(DWM)与巨大Blake's囊(BPC)）的产前MRI鉴别诊断与预后评估。研究通过精确定量评估天幕-被盖角(TTA)、天幕内角(ITA)等关键影像学指标，系统比较了DWM与BPC的临床神经发育结局，并识别了关联畸形、梗阻性脑积水及胎儿被盖-蚓部角(TVA)等影响预后的关键因素，为产前精准诊断与咨询提供了重要的影像学依据。
引言
对于产前检测发现的后颅窝扩大性畸形（常称为后颅窝“囊性”畸形(CMPF)），其临床管理，特别是合并第四脑室(V4)开放的病例，仍然充满挑战。这类畸形主要包括Dandy-Walker畸形(DWM)、持续存在的Blake's囊(BPC)、PHACE综合征以及罕见的扩张性孔洞脑囊肿。其中，DWM与巨大BPC的准确鉴别至关重要，因为二者通常被认为具有不同的神经发育预后（BPC预后相对良好，DWM预后不确定）。目前，用于区分的经典影像学标准包括蚓部高度、形态以及测量第四脑室开放角度的被盖-蚓部角(TVA)。然而，实践中巨大BPC可能对蚓部产生占位效应，使其形态和大小评估变得复杂。
本研究基于此前提出的通过天幕形态来区分DWM和巨大BPC的思路：DWM特征为天幕整体向上移位，表现为张开的被盖-天幕角(TTA)且无天幕内角(ITA)变化；而巨大BPC则表现为天幕近端部分正常的向下方向（锐利的TTA），其远端部分发生方向改变，形成一个明显的ITA。本研究旨在完善用于区分DWM和巨大BPC的胎儿及生后MRI标准，评估这两组患者的发育结局，并识别与预后相关的影像学标准和/或临床特征。
患者与方法
本研究为一项两中心回顾性研究，纳入了2006年至2021年间因CMPF转诊至三级医疗中心的孕妇所分娩的儿童。所有入选患者需满足三项标准：产前诊断存在扩大的后颅窝液体间隙（前后径>10 mm）伴V4显著开放（TVA > 40°）；拥有可用的胎儿及生后脑部MRI；且生后随访至少两年。
影像学评估方面，研究人员记录了多项测量值，包括蚓部前后径、蚓部高度、小脑横径、后颅窝液体间隙前后径，并在正中矢状面上测量了三个角度：被盖-蚓部角(TVA)、被盖-天幕角(TTA)和天幕内角(ITA)。此外，还评估了胼胝体形态、异位/皮层异常以及脑室扩大（>10 mm）等伴随异常。诊断分类依据为基于TTA和ITA的天幕方向判定。临床数据则记录了包括神经发育评估在内的所有可用信息，并将患者的发育情况分为典型发育、学习障碍但智力正常、严重神经发育障碍以及死亡四个类别。
结果
在总共27名符合纳入标准的患者中，根据生后影像学诊断分为四组：6名DWM、15名BPC、3名PHACE综合征以及3名无法分类的患者。
在区分DWM与BPC方面，本研究证实，最相关的诊断标准是天幕的总体方向。DWM组表现为天幕整体向上移位，具有开放的TTA（中位数88°，均>78°）且无可检测的ITA变化（ITA恒为180°）。相反，BPC组表现为天幕近端部分向下方向（锐利的TTA，中位数42°，均<68°），其远端部分向上移位，导致一个明显的ITA（<180°）。TTA值在两组间没有重叠，观察到一个介于DWM组最低值（78°）和BPC组最高值（68°）之间的“灰色地带”。而被盖-蚓部角(TVA)（DWM中位数132°，BPC中位数74°）、蚓部高度、后颅窝液体间隙长度以及蚓部形态等传统标准，在本队列中均不能有效区分DWM和BPC。
神经发育预后方面，DWM组所有6名患者均伴有其他畸形和/或微缺失和/或重度脑积水，预后较差：2例在6月龄前死亡，4例存活者均存在学习障碍（但智力正常）。在BPC组，15名患者中10例（66%）获得典型发育并正常入学，5例（33%）存在学习障碍（智力正常）。值得注意的是，存在学习障碍的BPC患者中，4例伴有需要神经外科手术的脑积水（其中3例还伴有其他畸形）。进一步分析发现，预后与多种因素相关：（1）诊断类别：DWM预后较BPC差；（2）是否伴随畸形：“伴随”组（14例）中仅36%获得典型发育，“孤立”组（8例）中则有87%获得典型发育；（3）是否存在梗阻性脑积水：有脑积水且需手术的组别中仅20%获得典型发育，而无脑积水组别中这一比例为91%；（4）胎儿TVA值与临床结局之间存在显著相关性（相关系数=0.561，p=0.006），TVA值越高，预后越差。
讨论
本研究指出，尽管采用双重盲法并由胎儿脑成像专家进行阅片，仍有22%的胎儿无法使用经典标准准确分类为DWM、BPC或PHACE综合征。这凸显了在产前诊断中，尤其在考虑这两种畸形预后可能截然不同的情况下，准确鉴别的困难与重要性。TTA和ITA的组合是区分DWM和巨大BPC最相关的标准，但产前应用时仍存在解剖学陷阱，例如部分病例无法被正确分类。
研究结果挑战了传统上认为DWM和BPC具有完全不同胚胎学起源的观点，提示二者之间可能存在一个连续的谱系。在预后判断上，本研究强调了“伴随”畸形（或基因诊断）以及梗阻性脑积水是比单纯诊断分类更为重要的负面预后因素。此外，胎儿TVA作为一个易于测量的参数，显示出作为预后标志物的潜力，其值越高，未来发生脑积水手术的风险和不良神经发育结局的可能性越大。因此，对于发现大型CMPF的孕妇，系统的胎儿染色体微阵列分析(CMA)和外显子组测序可能有助于提供更可靠的产前咨询。
结论
对于伴有V4显著开放的CMPF（尤其是DWM和巨大BPC），其产前影像学诊断和预后评估仍存在不准确性。本研究中，区分DWM与巨大BPC最相关的诊断标准是天幕的整体方向：DWM表现为天幕整体向上移位伴开放的TTA（>78°），而BPC则表现为天幕近端向下方向伴锐利的TTA（<68°）以及远端向上移位形成明显的ITA。然而，研究也提示这两种实体间可能存在连续性。超越诊断分类的难题，本研究证实“伴随”畸形（无论是DWM还是BPC）与较差的预后相关。全面的胎儿扫描和扩展的遗传分析对产前咨询至关重要。此外，虽然TVA不是区分DWM和BPC的良好参数，但它作为液体间隙容积的间接标志物，与手术需求和发育结局相关，可能是一个有前景的预后因素。
