根治性前列腺切除术中精囊损伤不影响前列腺癌患者的肿瘤学结果

《Prostate International》：Seminal vesicle injury during radical prostatectomy does not affect the oncological outcome of prostate cancer patients

为解决根治性前列腺切除术中精囊意外损伤是否会通过其分泌液泄露而促进肿瘤进展这一未知问题，本研究对1139名患者进行了前瞻性分析，结果表明术中精囊损伤对生化复发无进展生存期和癌症特异性生存期均无显著影响，即使在已有精囊侵犯（SVI）或切缘阳性的患者中亦是如此，为外科实践提供了重要的临床证据。

　　

前列腺癌是男性中最常见的非皮肤恶性肿瘤。尽管早期诊断率不断提高，仍有相当比例的患者在确诊时已处于局部晚期，其中肿瘤侵犯精囊（Seminal Vesicle Invasion, SVI）被定义为pT3b期，是公认的不良预后因素。为何相比仅侵犯前列腺外（pT3a期）的患者，pT3b期患者面临更高的肿瘤进展、转移和死亡风险？一个可能的理论是，精囊为肿瘤细胞提供了一个“肥沃”的微环境。精囊液富含果糖和前列腺素等成分，体外实验已证实这些物质能刺激前列腺癌细胞生长。于是，一个自然而然的担忧产生了：在根治性前列腺切除术（Radical Prostatectomy, RP）中，外科医生操作时难免会意外撕裂或切到精囊，导致其内部液体泄露。这些泄露出来的液体，会不会像“燃料”一样，滋养了手术区域残留的“星星之火”（癌细胞），最终导致患者预后变差？这个看似合乎逻辑的担忧，却从未有大规模临床研究予以证实或证伪。为了解开这个临床谜团，海德堡大学医院的研究团队开展了一项深入调查，其结果发表在《Prostate International》上，为临床医生提供了明确的答案。

为了探究术中精囊损伤对前列腺癌患者肿瘤学结局的实际影响，研究人员主要采用了以下几种关键技术方法：首先，研究设计为一项单中心、前瞻性观察队列研究，纳入了2005年至2023年间接受根治性前列腺切除术的1139名连续患者，术中由外科医生前瞻性记录精囊是否发生损伤（定义为任何导致精囊液泄漏的撕裂或切口）。其次，研究终点主要依赖长期随访数据，通过医院信息系统和肿瘤数据库获取，评估生化复发（Biochemical Recurrence, BCR）无进展生存期和癌症特异性生存期，中位随访时间达58个月。最后，数据分析综合运用了多种统计方法，包括曼-惠特尼U检验、费希尔精确检验、皮尔逊卡方检验进行组间比较，并使用Kaplan-Meier方法和Log-rank检验绘制生存曲线并比较生存差异，统计显著性设定为p<0.05。

研究结果

术前患者特征

研究共纳入1139名患者，诊断时中位年龄65.2岁，中位初始PSA为13.5 ng/ml。绝大多数患者（95.4%）接受了机器人辅助根治性前列腺切除术。

术中和术后患者特征、手术结果及随访

最终病理显示，37.8%的患者为局部晚期疾病（≥pT3期），15.5%的患者存在精囊侵犯（SVI）。术中精囊损伤的发生率为31.4%（358例）。两组患者在年龄、PSA、病理分期、Gleason评分等关键临床病理特征上均无显著差异。

有与无术中精囊损伤患者的临床病理特征及肿瘤学结果

根据是否发生精囊损伤将患者分为两组进行比较。结果显示，除了手术方式存在微小差异外，两组在肿瘤分期（pT）、淋巴结状态（pN）、切缘状态（R状态）、Gleason评分等所有其他临床病理特征上均无统计学差异。在肿瘤学结果方面，精囊损伤组与无损伤组的生化复发率（20.9% vs. 18.8%）、局部复发率（2.0% vs. 1.9%）以及前列腺癌特异性死亡率均无显著差异。

比较有与无精囊损伤患者的生化复发无进展生存期和癌症特异性生存期

通过生存分析进一步评估精囊损伤的影响。在长达10年的随访中，有无精囊损伤的两组患者在生化复发无进展生存期和癌症特异性生存期上均未观察到显著差异。为了排除肿瘤分期的影响，研究人员还进行了亚组分析。无论是在≤pT2期、>pT2期、pT3a期还是pT3b期的患者中，精囊损伤均未对生化复发无进展生存期产生显著影响。在癌症特异性生存期方面，除了pT3a亚组（该亚组仅发生2例死亡事件）外，其他亚组（>pT2期和pT3b期）中，精囊损伤也未显示出显著影响。此外，在pT3b期患者中，手术切缘状态（R1 vs. R0）并未影响有或无精囊损伤患者的癌症特异性生存期。

研究结论与讨论

本研究得出的核心结论明确而有力：根治性前列腺切除术中发生的精囊意外损伤，并不影响前列腺癌患者的肿瘤学结局，即使是在已经存在精囊侵犯（SVI）、≥pT3a期疾病和/或手术切缘阳性的患者中，亦是如此。这是首个专门针对此临床问题的大规模研究。

这一发现具有重要的临床意义。它直接缓解了外科医生在手术中万一损伤精囊所产生的顾虑。研究结果表明，泄露的精囊液在体内可能被快速降解，并未成为癌细胞长期的“培养皿”，因此不会促进局部肿瘤生长或导致不良预后。这为外科实践提供了重要的 reassurance（ reassurance）。

然而，该研究也留下了一个更深层次的疑问：既然精囊损伤和其液体泄露不是主要原因，那究竟是什么导致了pT3b期患者比pT3a期患者更差的预后？讨论中指出，精囊侵犯本身可能不是“元凶”，而更像是一个“标志”，指示着肿瘤本身更具侵袭性（如更高的Gleason评分和更大的肿瘤体积）。此外，精囊的微环境（如其中含有的转化生长因子-β₁）可能通过其他机制增强癌细胞的侵袭能力。也有假说认为，精囊可能是癌细胞转移扩散的一个起源点。

本研究也存在一定的局限性，例如其为单中心研究，且精囊损伤的报告并非完全标准化。未来需要多中心的研究来进一步验证这一结论。尽管如此，该研究无疑为临床决策提供了坚实的数据支持，表明在追求手术精细和保护功能（如保留精囊的手术旨在改善尿控和性功能）时，无需过度担忧意外的精囊损伤会带来肿瘤学上的代价。