《Journal of Traumatic Stress》：Testing the factor structure of the International Trauma Questionnaire in a sample of violence-exposed women living in Northern Ireland
摘要
国际创伤问卷（International Trauma Questionnaire， ITQ）是依据《国际疾病分类第11版》（ICD-11）制定的，用于评估创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder， PTSD）和复杂性创伤后应激障碍（Complex PTSD， CPTSD）中自我组织紊乱（Disturbances in Self-Organization， DSO）方面的自评工具。本研究旨在具有长期冲突历史（即“北爱尔兰问题”）的北爱尔兰地区，检验ITQ在暴力或虐待暴露女性群体中的因子结构，以验证其在这一独特社会政治背景下的适用性。样本来源于参与北爱尔兰“针对妇女和女童暴力调查”的542名女性。所有参与者均完成了ITQ，并报告了毕生经历的各种形式的暴力和虐待。研究通过验证性因子分析测试了ITQ因子结构的四个模型，以评估其结构效度。结果显示，两因子二阶模型和六因子一阶相关模型均显示出良好的拟合度。因子载荷表明所有ITQ条目均充分测量了其预期构念（λ = .697-.973）。对两个模型的回归分析显示，身体暴力、性暴力和数字虐待均能显著预测PTSD和DSO得分，而跟踪仅能预测PTSD得分。研究结果表明，ITQ是评估北爱尔兰女性PTSD和DSO症状的可靠且有效的工具。与暴力类型的关联显示出部分差异和重叠，突显了针对特定创伤类型检验PTSD和CPTSD的价值。
引言
针对妇女和女童的暴力是一个普遍存在的全球性问题，被广泛认为是对人权的侵犯和一项严峻的公共卫生挑战。鉴于其与创伤后应激障碍和复杂性创伤后应激障碍的强烈关联，它也日益被视为一个重要的公共心理健康问题。人际创伤，包括性暴力、家庭虐待和跟踪，一直与较高的PTSD和CPTSD发病率相关，且女性受到的影响远高于男性。青少年尤其脆弱，世界卫生组织的报告显示，近四分之一的15-19岁有过恋爱关系的女孩经历过亲密伴侣暴力，这进一步加剧了长期心理风险。在北爱尔兰这样的冲突后社会，历史暴力的影响与持续存在的基于性别的虐待形式相互交织，造成了对创伤相关障碍的复合风险。北爱尔兰长达30年的冲突历史（通常称为“北爱尔兰问题”）仍然是理解创伤的一个关键因素：“问题”相关的冲突已被广泛证实与不良心理健康相关，并且也与针对妇女和女童的暴力和攻击行为有关。此外，该地区的女性还面临着高比例的同时代暴力，包括跟踪、数字虐待和性暴力。
《国际疾病分类第11版》（ICD-11）包含了两种特发于创伤性应激源后的障碍：PTSD和CPTSD。国际创伤问卷（ITQ）是为评估这些ICD-11诊断而开发的简短自评工具，旨在提高临床实用性和跨文化适用性。该量表包含12个评估核心症状的条目，以及相关功能损伤的条目，并在不同的创伤样本中表现出良好的心理测量学属性，包括支持PTSD与CPTSD区分的良好信度和因子效度。根据ICD-11标准，PTSD包括三个症状群——再体验（Reexperiencing， Re）、回避（Avoidance， Av）和当前威胁感（Sense of Current Threat， Th）——这些症状必须持续数周并导致显著的功能损伤。CPTSD诊断要求满足PTSD标准，外加自我组织紊乱（DSO）标准中的三个额外群组：情感失调（Affective Dysregulation， AD）、消极自我概念（Negative Self-Concept， NSC）和人际关系困扰（Disturbances in Relationships， DR）。DSO症状最常见于长期或无法逃脱的创伤，如反复的家庭暴力或童年虐待。
不同结构模型对PTSD和CPTSD症状的概念性影响对于理解其诊断和临床效用至关重要。一因子一阶模型（所有ITQ条目加载到单一未分化因子上）意味着PTSD和DSO症状代表了一个单一构念，这可能削弱ICD-11对PTSD和CPTSD的区分，并暗示创伤反应没有层级组织。相反，一因子二阶模型将症状分组为一阶群组，但将它们归入一个单一的高阶因子之下，表明存在一个具有子维度但没有核心PTSD和额外DSO特征之间明确区分的广泛“创伤障碍”。六因子一阶相关模型将六个症状群组视为不同但相互关联的维度，没有更高阶的组织，这可能强调了症状的独立性，同时仍允许共病模式。最后，两因子二阶模型将症状组织为两个高阶因子（PTSD和DSO），每个因子有其相应的一阶群组，这通过概念上区分PTSD（侧重于恐惧反应）和CPTSD（包含通常与长期或人际创伤相关的自我组织紊乱）来支持ICD-11框架。该模型对病因学和治疗都有影响，因为它与长期创伤对DSO有不同影响的证据相一致，并为CPTSD病例中针对DSO的靶向干预提供了依据。
北爱尔兰长期的冲突（即“北爱尔兰问题”）为研究创伤暴露对心理健康的影响提供了一个独特的背景。尽管ITQ在不同人群中具有稳健性，但其因子结构在特定人口群体中的研究仍然很少。北爱尔兰的女性面临着多方面的逆境，包括各种形式的暴力和创伤，这些可能促成复杂的心理反应。同样，“北爱尔兰问题”的长期遗留使北爱尔兰人的心理健康水平据称比其他英国国家更差，特别是在PTSD和CPTSD的发病率方面。尽管1998年签署了《贝尔法斯特协议》，宗派分歧仍然普遍存在，表现为社区隔离、持续的政治紧张局势以及该地区偶尔爆发的暴力事件。虽然“北爱尔兰问题”的背景增加了创伤暴露的频率、严重性和累积负担，但在其他冲突后和高创伤环境中的先验ITQ验证研究，例如活跃冲突期间的乌克兰，都一致支持与非冲突人群中观察到的相同的两因子二阶或六因子相关模型。这表明因子结构在不同的文化和创伤背景下具有稳定性。因此，本研究旨在检验已确立的ITQ因子结构是否会在北爱尔兰女性样本中复现。
本研究的主要目的是使用验证性因子分析（Confirmatory Factor Analysis， CFA）测试ITQ在北爱尔兰一个大型暴力暴露女性社区样本中的因子结构。评估了五个竞争模型：（a）六因子一阶相关模型；（b）两因子二阶模型，以PTSD和DSO为高阶因子；（c）一因子二阶模型；（d）一因子一阶模型；以及（e）两因子一阶相关模型，以PTSD和DSO为因子。根据ICD-11的表述和大多数先前的ITQ验证研究，我们假设两因子二阶模型将提供最佳的潜在结构表征。
研究的第二个目的是通过测试PTSD和DSO因子、特定类型的毕生人际暴力（身体攻击、性暴力、跟踪或骚扰、心理或情感虐待以及数字虐待）以及年龄之间的关联，进一步检验最佳拟合模型或模型的构念效度。我们探讨了某些暴力类型（例如性暴力、心理/情感虐待、跟踪）是否与DSO的关联比与PTSD的关联更强，这与先前将长期人际创伤暴露与DSO联系起来的证据一致。
方法
参与者与程序
共有542名女性参与了北爱尔兰“针对妇女和女童暴力调查”。这项研究是与北爱尔兰行政办公室合作开发的，旨在“收集关于居住在北爱尔兰的妇女经历暴力的性质、普遍性和发生场所的证据”。根据研究的纳入标准，调查于2022年9月至10月期间通过Qualtrics平台分发给居住在北爱尔兰的18岁及以上女性。在最初的542名参与者中，有21人因未报告暴力和虐待经历而被排除。
样本中可能患有PTSD/CPTSD的普遍率为37.8%，其中16.6%的参与者符合CPTSD标准，23.2%的参与者仅符合PTSD标准，基于ITQ评分（即得分≥3）。可能的PTSD诊断需要至少认可每个核心群组（Re、Av和Th）中的一个症状；可能的CPTSD则需要满足此要求，外加每个DSO群组（AD、NSC和DR）中的一个症状。大约95%的参与者出生在北爱尔兰，参与者平均年龄为34.75岁（标准差SD = 11.2，范围：18-72岁）。居住地报告为城市（47.6%）、农村（25.9%）、城乡结合部（26.3%）或未披露（0.2%）。大多数参与者（88.9%）报告其性取向为异性恋，9.4%报告为女同性恋、男同性恋、双性恋、跨性别者和/或酷儿（LGBTQ），1.5%倾向于自我描述或不愿透露。最高教育水平为低于本科的占48.6%，本科或同等学历占36.1%，研究生或同等学历占15.2%，“其他”占0.2%。该研究于2022年8月获得阿尔斯特大学研究伦理委员会的批准。所有参与者在参与前均提供了书面知情同意书，包括同意公布匿名化的群体层面结果。
测量工具
PTSD/CPTSD症状
国际创伤问卷（ITQ）是一种用于评估ICD-11创伤后应激障碍的自评工具。参与者被要求在反思其最痛苦的暴力或虐待经历时完成ITQ。该量表包括两个子量表：PTSD和DSO。PTSD子量表包括六个条目，测量三个PTSD群组（Re、Av和Th）的症状。DSO子量表包括六个条目，测量三个DSO群组（AD、NSC和DR）的症状。参与者被要求指出在过去一个月中每个症状对他们造成困扰的程度，回答采用5点李克特量表评分，从0（完全没有）到4（极其）。在先前的研究中，ITQ一直表现出可接受至优秀的克朗巴赫α系数值（.79-.96）。在本样本中，全量表的克朗巴赫α系数为.93，PTSD子量表为.91，DSO子量表为.91。
创伤暴露
在本研究中，“创伤”的操作性定义是暴露于任何涉及实际或威胁死亡、严重伤害或性暴力的事件或一系列事件，这与ICD-11中PTSD和CPTSD的合格应激源标准一致。这包括急性事件（例如身体攻击）和参与者认为最痛苦的长期或重复经历（例如跟踪或情感虐待）。然而，本研究采用了更广泛的概念化，以涵盖参与者报告的各种形式的暴力和虐待，例如骚扰和数字虐待，即使这些可能并不总是符合“极端威胁或恐怖”事件的严格临床阈值。这种方法与关于性别暴力累积影响的新兴研究相一致，但也认识到并非所有压力经历都符合传统临床操作化中的“创伤”定义。
暴力和虐待类型通过参与者自我报告的毕生经历进行评估，编码为存在（1）或不存在（0）。这种二分法编码捕获了发生情况，而未评估严重程度或频率，包括符合ICD-11的创伤事件以及可能与PTSD/CPTSD相关的更广泛应激源。评估的暴力和虐待类型包括：（a）骚扰/性骚扰；（b）跟踪；（c）数字虐待；（d）性暴力；（e）身体暴力；（f）心理和情感虐待；以及（g）与“北爱尔兰问题”相关的暴力。
数据分析
使用CFA在Mplus软件中测试了ITQ因子结构的五个模型，以评估其构念效度。这些模型是：（a）两因子二阶模型（PTSD和DSO作为高阶因子，加载到六个群组上：Re、Av和Th用于PTSD，AD、NSC和DR用于DSO）；（b）六因子一阶相关模型（Re、Av、Th、AD、NSC、DR作为相关因子）；（c）一因子二阶模型（六个症状群组加载到一个单一高阶因子上）；（d）一因子一阶模型（所有条目加载到一个单一因子上）；以及（e）两因子一阶模型（PTSD和DSO条目作为直接指标）。ITQ条目被建模为有序变量，模型使用加权最小二乘均值和方差调整估计量进行估计，该估计量推荐用于具有五个或更少反应选项的分类数据，以便在存在非正态性的情况下提供稳健的拟合统计量和准确的参数估计。
为了评估模型拟合，使用了多个拟合指数。卡方统计量评估观测协方差矩阵与期望协方差矩阵之间的差异；显著值表示拟合不佳，但对样本量敏感。比较拟合指数（CFI）和塔克-刘易斯指数（TLI）测量增量拟合，值超过.90被认为是可接受的，超过.95被认为是优秀的。近似误差均方根评估近似拟合，值低于.05被认为是优秀的，值在.05至.08之间被认为是可接受的。标准化均方根残差衡量平均相关差异，值低于.05被认为是优秀的，值低于.08被认为是良好的。对于具有相似RMSEA、CFI和SRMR值的模型，更简洁的选项更受青睐。
在选择了最佳拟合模型或模型之后，进行了多元线性回归分析，使用因子得分进一步检验构念效度与外部标准（年龄和毕生暴力类型的二分指标）之间的关联。纳入年龄是为了考虑创伤暴露和症状表现的潜在代际差异。所有报告的回归系数均为标准化β权重。
结果
毕生暴力和虐待经历的普遍率。骚扰是最常见的暴力类型，有94.5%的参与者报告，其次是心理和情感虐待（82.5%）。值得注意的是，只有5.2%的参与者报告了与“北爱尔兰问题”相关的暴力，证实了同时代形式的暴力，而非历史冲突相关事件，是该队列中主要的创伤经历。
ITQ条目和子量表的分数描述性统计。在PTSD条目中，外部提醒（平均值M = 2.08，标准差SD = 1.32）和“超级警觉”或警惕（M = 2.58， SD = 1.45）是报告最多的症状。在DSO条目中，沮丧时难以平静下来（M = 2.73， SD = 1.21）和感觉自己是个失败者（M = 2.69， SD = 1.39）的平均得分最高。
模型拟合统计量和CFA结果。测试了五个替代模型。一阶相关模型（六个相关因子：Re、Av、Th、AD、NSC、DR）显示出最佳的拟合指数。然而，两因子二阶模型（以PTSD和DSO为二阶因子，加载到六个一阶症状群组上）也表现出优异的拟合度。两个模型均优于一因子二阶模型、一因子一阶模型和两因子一阶模型。所选两因子二阶模型的所有拟合指数均达到或超过了良好拟合的常规阈值。
两因子二阶模型和一阶相关模型的因子相关性和标准化因子载荷。六因子相关模型显示PTSD群组内部相关性高，DSO群组内部相关性高，域间相关性为中等至高。在两因子高阶模型中，二阶PTSD因子和DSO因子之间的相关性反映了核心PTSD症状与DSO之间存在大量共享方差，这与CPTSD的ICD-11分层表述一致。
所有一阶载荷都很显著，范围从.854到.973，超过了实际意义的既定阈值，表明ITQ条目是其各自症状群组的强指标。同样，二阶载荷也非常显著，范围从.886到.955，支持了层级结构。
在分析的下一阶段，将不同类型的报告暴力建模为两因子二阶模型和一阶相关模型组件中PTSD和DSO的预测因子。
对年龄、毕生暴露于各种类型的暴力和虐待以及PTSD和DSO因子之间关联的回归分析。对于PTSD，该模型解释了27.4%的方差，显著的正向预测因子包括跟踪、数字虐待、性暴力和身体暴力。骚扰、心理和情感虐待、与“北爱尔兰问题”相关的暴力以及年龄不是显著的预测因子。对于DSO，该模型解释了22.1%的方差，显著的正向预测因子包括数字虐待、性暴力和身体暴力。跟踪、骚扰、心理和情感虐待、与“北爱尔兰问题”相关的暴力以及年龄不是显著的预测因子。
身体、性和数字形式的虐待可预测PTSD和DSO因子，而跟踪是PTSD特有的。性暴力与DSO的关联最强，而身体暴力是PTSD的最强预测因子。尽管样本中毕生普遍率很高，心理和情感虐待未能预测任一因子。总体而言，关联模式表明存在相当大的重叠，大多数创伤类型未能差异性地预测PTSD与DSO症状。这进一步得到了系数相等性的跨方程检验的支持，该检验显示两个结果（PTSD， DSO）的显著预测因子之间没有显著差异。
最后，使用一阶相关六因子模型进行的回归分析检查了年龄、毕生暴露于各种类型的暴力和虐待以及个体ITQ症状群组之间的关联。显著的正向预测因子在各个群组中有所不同。性暴力是最一致的预测因子，与所有六个群组均显著相关。身体暴力显著预测了五个群组，而数字虐待预测了四个。跟踪仅与再体验（Re）显著相关。骚扰、心理和情感虐待以及与“北爱尔兰问题”相关的暴力在各个群组中基本上都不显著。解释的方差范围从18.6%（NSC）到27.9%（Av）。总体而言，创伤类型显示出有限的特异性，性暴力和身体暴力驱动了大多数症状群组，并且PTSD和DSO领域之间的区分极小。这进一步得到了跨方程比较的支持，该比较显示了两个显著预测因子之间的差异——性暴力对当前威胁感（Th）与人际关系困扰（DR）的关联强度存在显著差异，身体暴力对再体验（Re）与人际关系困扰（DR）的关联强度也存在显著差异，其中性暴力显示出与DSO（通过DR）更强的关联，而身体暴力与PTSD（通过Re）的关联更强。
这些发现进一步支持了ITQ的同期效度，揭示了人际暴力（尤其是性暴力和身体暴力）与该创伤暴露样本中ICD-11 PTSD和DSO症状群组之间的稳健关联，同时强调了基于毕生创伤类型的六个因子之间存在相当大的重叠和有限的差异预测。
讨论
本研究首次在北爱尔兰居住的女性样本中检验了ITQ的因子分析模型。使用CFA测试了五个不同模型的拟合度。两因子二阶模型和一阶相关六因子模型均被认为具有优越的拟合度。一阶相关六因子模型具有最优的拟合指数，但两因子二阶模型提供了更简洁的解决方案，并且更符合当前文献。这些CFA发现通过回归分析与外部标准的关联得到了进一步检验，揭示了部分差异以及相当大的重叠。
CFA结果表明，六因子一阶相关模型表现出最佳的拟合指数。然而，两因子二阶模型也表现出优异的拟合度，由于其更高的简洁性（体现在更高的自由度和更少的参数）以及其与ICD-11将PTSD和DSO概念化为不同但分层组织的构念的强烈理论一致性，被选为最佳结构。这种配置，以PTSD因子包含Re、Av和Th症状群组，DSO因子包含AD、NSC和DR群组，优于未能达到可接受阈值的单一模型。这些发现将ITQ的有效性扩展到了一个以人际暴力为主的冲突后背景，这与在不同创伤暴露人群中的验证结果一致。
在六因子模型中观察到的高域内相关性与广泛的ITQ验证研究一致，表明在一阶水平上，PTSD和DSO群组内部都存在相当大的经验重叠，限制了区分效度。高阶模型通过高阶PTSD和DSO因子之间的强而可区分的关联，有效地解决了这个问题，这与CPTSD的ICD-11分层概念化相一致。稳健的因子载荷进一步强调了相互关联但可分离的基于恐惧和自我组织的反应路径，可能与北爱尔兰的人际创伤遗留有关。
与外部标准关联的回归分析提供了额外的背景洞察，显示出部分差异但也有相当大的重叠。二阶模型解释了PTSD和DSO的大量方差。身体暴力成为PTSD和DSO的稳健预测因子，这与将身体伤害与广泛创伤相关失调联系起来的证据一致。然而，性暴力显示出与DSO的关联强于与PTSD的关联，这可能反映了其对自我价值和关系功能的深远影响。数字虐待选择性地预测DSO，强调了技术促进的骚扰在侵蚀情绪和人际稳定性方面的作用。跟踪与PTSD独特相关，可能源于其对持续威胁感知的强调。值得注意的是，心理和情感虐待尽管普遍率接近82.5%，但未能显著预测任一领域，这与先前将其与CPTSD联系起来的证据存在差异。这种无效结果可能源于二分法测量的局限性，未能捕捉到创伤的严重程度或频率，或者源于北爱尔兰的文化正常化，在该地区，历史冲突背景下的社会坚忍可能最小化了感知到的影响。骚扰和与“北爱尔兰问题”相关的暴力也缺乏关联，可能由于低普遍率降低了统计效力，或者社区复原力因素的中介作用。
某些暴力类型可能对PTSD和DSO症状表现出不同的关联，这并不令人意外。然而，二分的毕生暴露指标和年龄为将这些解释为构念区别的明确证据提供了有限的基础，因为大多数暴力类型与两个领域的关联方式存在相当大的重叠。一阶相关模型提供了初步的群组水平洞察：性暴力最一致地预测了六个群组中的五个；身体暴力预测了三个PTSD群组和情感失调（AD）；数字虐待与回避（Av）、消极自我概念（NSC）和人际关系困扰（DR）相关；跟踪主要与当前威胁感（Th）和再体验（Re）相关。没有暴力类型是DSO群组特有的，类似的模式可能反映了二分法编码的限制，这可能掩盖了更广泛的暴露模式，而非类型特定的效应。
总体而言，来自两个模型的回归结果显示PTSD和DSO之间缺乏有意义的分化，关键的暴力类型（如身体虐待和性虐待）预测了两个领域并跨越多个群组。这种模式表明症状领域在很大程度上同时发生，这反过来又支持了更简洁的两因子二阶模型，能够在没有完全独立的群组所增加的复杂性的情况下充分捕捉数据。尽管存在细微的差异，但总体上的重叠与ICD-11对CPTSD分层结构的期望相一致。
此外，考虑到北爱尔兰的社会政治背景，这些结果强调了同时代针对妇女的暴力如何与“北爱尔兰问题”的持久影响相互交织，可能加重心理健康负担。
