《Cancer Medicine》：Children and Young People With First Relapse or Progression of Upfront Metastatic Rhabdomyosarcoma: An Analysis of Clinical Features and Outcomes From the INternational Soft Tissue saRcoma ConsorTium (INSTRuCT)
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这篇研究利用国际软组织肉瘤联盟（INSTRuCT）的欧美合作组数据，聚焦于首发转移性（M1）横纹肌肉瘤（RMS）患者在首次疾病进展或复发后的生存率与临床特征。研究揭示其总体生存结局极差，并识别出与长期生存相关的基线预后因素，强调了在复发患者中建立标准化风险分层、指导临床试验设计的迫切性。
引言
转移性横纹肌肉瘤（M1 RMS）的患者预后一直很差，历史数据显示其3年事件无生存率（EFS）和总体生存率（OS）分别仅为27%和34%，且复发后挽救成功的案例极为罕见。奥柏林风险评分系统（包含年龄<1或≥10岁、骨或骨髓转移、原发部位不佳、以及≥3个转移部位等四个因素）是目前广泛用于预测M1 RMS不良EFS的临床工具。尽管有少数患者在首次事件后实现了长期生存，但关于M1 RMS首次复发或进展后生存的预测因素所知甚少。本研究旨在利用国际软组织肉瘤联盟（INSTRuCT）的汇总数据，评估M1 RMS首次事件后的OS，描述与复发/进展后生存相关的临床特征，并尝试确定预后指标。
材料与方法
研究基于INSTRuCT数据库。初始队列（Upfront Cohort， UC）纳入了首次诊断时年龄0-40岁、经组织学证实为儿童型（除外多形性）且伴有远处转移（M1疾病）的RMS患者。目标队列（首次事件队列， First Event Cohort， FEC）则从UC中筛选出首次发生疾病复发（局部/区域、远处或复合性复发）或进展事件的患者。排除了其他类型事件（如死亡、第二恶性肿瘤）及事件后随访<1天的病例。数据涵盖1991年至2016年诊断的患者，并于2022年9月1日提取。统计分析包括描述性统计、生存分析（Kaplan-Meier法）以及探究影响OS因素的单变量和多变量Cox回归分析。
结果
INSTRuCT数据库中，共有1095例患者符合UC入组标准。UC患者的5年OS和EFS分别为32.0%（95% CI 29.2-34.9）和27.5%（95% CI 24.8-30.2）。中位事件发生时间为13.9个月。在UC患者中，727例发生首次进展/复发事件，构成FEC。FEC患者自首次事件起的3年OS仅为8.0%（95% CI 6.1-10.2）。在FEC中，34例患者（占FEC的4.7%）在首次事件后存活超过3年且无病（被视为“无病生存”），另有16例（2.2%）存活但随访时间不足3年。
对比分析显示，“无病生存”患者相较于死亡患者，在初诊时具有以下显著特征：年龄更小、无区域淋巴结受累、转移部位更少、无骨和/或骨髓疾病、奥柏林评分更低、以及首次事件发生时间晚于18个月。对FEC进行的单变量和多变量分析表明，奥柏林评分≥2（风险比HR 1.295， 95%置信限CL 1.07-1.57， p=0.0074）和初诊时区域淋巴结受累（HR 1.28， 95% CL 1.08-1.52， p=0.0053）与更差的OS显著相关。
从基线特征看，FEC患者比UC患者年龄更大，且具有更高比例的不利组织学类型、PAX::FOXO1融合阳性疾病、不利原发肿瘤部位、更多转移部位以及更高的奥柏林评分（3-4分）。
讨论
本研究是目前报道的最大规模M1 RMS队列分析，其5年EFS（27.5%）和OS（32.0%）与既往奥柏林等人的研究结果一致，确认了该类患者的总体预后依然不佳。关键发现是，M1 RMS首次进展/复发后的3年OS低至8%，这与临床认知相符，凸显了此类患者挽救治疗的极端困难性。
尽管未能构建出可指导临床决策的可靠预后工具，但研究发现那些在首次事件后实现长期（>3年）“无病生存”的少数患者，在初诊时往往具备更少的基线不良预后特征（更低的奥柏林评分、无区域淋巴结转移），且首次事件发生时间更晚（>18个月）。多变量分析进一步将奥柏林评分≥2和区域淋巴结受累确定为复发后OS的独立不良预后因素。
本研究存在若干局限，包括缺乏放疗细节、一线及复发后具体化疗与手术数据、复发时的临床特征及治疗信息，以及仅部分患者有融合状态数据。这些信息缺口限制了对前线及挽救治疗影响结局的评估。
研究结论强调，M1 RMS首次进展/复发后的结局极为严峻，此类患者应尽可能考虑纳入早期临床试验。尽管“无病生存”者具有更好的基线预后特征和更晚的复发时间，但本研究未能确立可用于临床决策的明确预后因素。它突显了在国际范围内，针对复发RMS的临床试验迫切需要建立包含局部与转移性疾病史、奥柏林风险分层等在内的标准化分层因素，以优化试验设计并更好地指导患者管理。
