综述：营养在优化低收入和中等收入国家儿童外科手术结果中的作用

《Seminars in Pediatric Surgery》：The Role of Nutrition in Optimizing Pediatric Surgical Outcomes in Low- and Middle-Income Countries

儿童手术患者营养干预与感染风险研究，重点分析烧伤、新生儿及肿瘤患者的特殊营养需求，指出LMICs中现有评估及治疗方案不足，需结合微生物组、炎症机制等优化策略。

　　

Claire Wunker|Yousef Ibrahim|Chisengo Kapihya|Patricia Shinondo|Robin Petroze

摘要

营养是生长发育的关键因素。在生理压力增加的情况下（如受伤、感染和手术期间），营养尤为重要。在低收入和中等收入国家（LMICs），营养不良是一个重大挑战，可能会对手术患者的管理产生独特影响。对于手术患者而言，营养对于伤口愈合、抵抗感染和康复至关重要。儿科手术患者是一个特殊群体，因为他们与成人患者有不同的营养需求。在LMICs中，儿科手术患者还面临着获取安全且负担得起的医疗服务的限制。某些亚群体，如烧伤患者、新生儿和肿瘤患者，有独特的营养需求，这些需求也会影响手术结果。本文探讨了LMICs中三个关键儿科手术群体（烧伤患者、新生儿手术患者和儿科肿瘤患者）的营养与感染结果之间的关联。

引言

营养是儿科手术患者免疫功能和感染相关结果的基本决定因素，尤其是在资源匮乏的环境中，基线营养不良较为普遍。充足的热量和蛋白质摄入有助于在手术压力期间支持生长、组织修复和机体防御，而营养不良则会削弱免疫反应，增加术后和医疗相关感染的风险。在儿童中，由于生长、疾病和手术的共同生理需求，这些影响更为显著。¹从群体层面来看，营养不良会降低经济生产力并增加医疗费用，从而延续贫困和营养不良的代际循环。²在生理压力加剧的时期（如感染、创伤、癌症和手术期间），当代谢需求、分解代谢和炎症反应显著增加时，营养充足性变得尤为重要。

低收入和中等收入国家（LMICs）面临着复杂的营养问题，表现为“双重负担”——即营养不良和营养过剩同时存在于同一人群中。这一变化部分是由于高热量但营养价值低的食物变得更加容易获得，而富含蛋白质和微量营养素的饮食却难以获得。³尽管如此，营养不良仍然非常普遍，全球约有2亿儿童受到影响，其中大多数生活在LMICs。²与高收入国家（HICs）的儿童相比，这些地区的儿童发育迟缓和消瘦的发生率更高。⁴通常使用世界卫生组织的Z评分来评估儿童的营养状况（根据身高和体重），^{5, 6, 7, 8}但越来越多的替代指标（包括上臂围、主观全球评估、握力以及用于检测肌肉萎缩的即时超声检查）也被用来更准确地评估急性营养不良和功能储备。^{7, 8, 9, 10, 11}重要的是，仅依赖人体测量学可能会低估实际的营养不良情况，尤其是在那些长期发育迟缓且伴有急性消瘦的儿童中。

在LMICs中，儿科手术疾病导致了相当大的可预防发病率和死亡率，近三分之二的儿童无法获得安全且负担得起的手术服务。¹²营养状况是决定手术适应性和术后结果的关键因素，即使在那些被选为接受择期手术的儿童中，营养不良仍然普遍存在。^{5, 6}现行指南建议在可行的情况下对营养不良患者进行术前营养优化，¹³但在资源有限的环境中实施这一建议颇具挑战性，尤其是在紧急手术、新生儿手术和肿瘤手术中，无法延迟手术。⁷营养不良始终与术后感染并发症增加、伤口愈合不良、住院时间延长以及医疗资源利用增加有关，进一步加重了本已紧张的医疗系统负担。^{5, 6, 8, 11, 14, 15}虽然建议在可能的情况下进行7-10天的术前营养补充，¹⁶但关于LMICs中儿科手术患者营养支持的类型、持续时间和生物学目标的证据仍然有限。

新兴研究表明，营养不良对手术儿童的影响不仅限于热量不足，还涉及肠道微生物群组成的改变、肠道通透性增加、慢性炎症以及营养吸收障碍——这些因素可能直接影响免疫功能、感染风险、伤口愈合，甚至药物的药代动力学和清除率，尤其是在儿科肿瘤患者中。^{17, 18, 19, 20}即食治疗食品（RUTFs），如基于花生的配方食品，被广泛用于社区范围内的严重急性营养不良管理，但其在围手术期和手术人群中的作用尚未得到充分研究，而且关于其可持续性、成本和当地可获取性的担忧依然存在。同样，基于蛋白质的干预措施（如鸡蛋或牛初乳补充）对生长和肠道完整性的影响各不相同，这突显了需要制定针对手术特定情况的营养策略，以考虑感染、败血症、炎症和增加的代谢需求。在这篇综述中，我们重点关注LMICs中的三个儿科手术群体：烧伤和创伤患者、新生儿手术患者以及肿瘤患者，以强调这些群体面临的独特营养挑战。这些分类并不旨在全面覆盖所有情况，而是为了突出文献中的关键空白以及在这一高风险人群中制定基于生物学证据的个性化营养干预措施的必要性。

章节摘录

烧伤

烧伤是全球发病率和死亡率的重要原因，儿童尤其容易受到影响。儿童面临更高的风险，原因包括冲动行为增加、对环境危害的认识不足、体表面积与体重比较大以及皮肤比成人更薄。(17)这些因素导致每年约有96,000名20岁以下的儿童死亡。(17)

新生儿手术

新生儿手术的营养管理具有挑战性，同时还要考虑并发疾病（如败血症、先天性异常和术后状况）。持续的营养供应对新生儿的基线生存至关重要；由于脂肪储备和糖原储存有限，他们无法耐受长时间禁食，因此需要频繁喂食以避免低血糖。多项关于早期肠内营养（定义为出生后72小时内）的研究表明，这可以降低死亡率。

癌症

在LMICs中，癌症手术受到营养不良的显著影响，营养不良是导致癌症手术结果不佳的主要风险因素之一，这种情况往往因恶性肿瘤本身及其治疗的影响而加剧。⁵¹有效的癌症治疗依赖于良好的营养状况，这可以增强免疫力并减少治疗的副作用。相反，营养不良会妨碍伤口愈合，增加感染风险，并增加术后并发症。

未来方向

尽管已知营养不良对儿科手术患者有负面影响，但在LMICs中，干预的空间仍然很大。改善手术结果的策略不仅需要解决热量和蛋白质不足的问题，还需要解决营养不良的复杂生物学机制，包括肠道微生物群的变化、肠道通透性的增加以及炎症反应，所有这些因素都会影响感染风险、伤口愈合和药物代谢（包括化疗药物的清除）。

结论

总体而言，这些研究揭示了文献中的关键空白，并强调了进行大规模、基于具体情况的研究的必要性，以制定出可推广的营养评估和干预策略。了解营养不良生物学、手术压力和感染风险之间的相互作用对于开发基于证据的方案至关重要，从而改善这一高风险人群的短期和长期结果。

利益冲突声明

作者声明他们没有已知的财务利益冲突或个人关系可能会影响本文所报告的工作。