后路C1–2融合术后寰枢关节小关节的自发性融合

《The Spine Journal》：Spontaneous atlantoaxial facet joint autofusion after posterior C1–2 fusion

后路C1-2融合术中Goel-Harms技术结合自发关节融合（SFA）对稳定性的影响研究。SFA在22.6%患者中出现且仅与术前C1-2骨关节炎III级相关，作为隐藏融合机制与后融合共同提升临床疗效。

　　

李在楠（Jaenam Lee）| 李秉浩（Byung-Ho Lee）| 权志元（Ji Won Kwon）| 金希秀（Hee-Soo Kim）| 朴世英（Si Young Park）| 金鹤孙（Hak Sun Kim）| 文成焕（Seong Hwan Moon）| 申京秀（Kyung-Soo Suk）

延世大学医学院骨科手术系

摘要

背景

使用Goel–Harms结构进行C1–2后融合术是治疗寰枢椎不稳定性的常用方法；然而，尽管放射学上显示对齐良好，计算机断层扫描（CT）经常显示后部移植物融合不完全。C1–2小关节的自发性骨融合（SFA）可能是影响术后稳定性的一个被忽视的机制。

目的

确定接受C1–2后融合术的患者中SFA的比例，并识别与其发生相关的患者和手术因素，特别关注术前C1–2小关节的骨关节炎（OA）情况。

研究设计/地点

在一家三级转诊中心进行的回顾性队列研究。

患者样本

53名连续接受Goel–Harms技术进行C1–2后融合术的患者（中位年龄：56.0岁），这些患者至少有24个月的临床和放射学随访。

结局指标

放射学结局包括后部移植物融合情况、CT上的SFA以及屈伸位X光片上的节段稳定性。临床结局包括颈部残疾指数（NDI）、日本骨科协会（JOA）评分、EuroQol-5D（EQ-5D）评分、改善率（IR）和疼痛视觉模拟量表（VAS）。

方法

所有患者在术后12个月接受了CT和动态X光检查，未达到明确移植物融合的患者在24个月时再次接受评估。后部移植物融合定义为CT上C1后弓与C2椎板之间的连续骨小梁连接。SFA定义为C1–2小关节上的连续骨桥形成。稳定的纤维性融合定义为CT上无骨融合，且动态X光片上无植入物失败及节段不稳定（C1–2节段角度间隙≤2.62°）。术前C1–2小关节的OA根据Shimizu分类法（0–3级）进行分级。比较有SFA和无SFA患者的放射学和临床结局。

结果

术后12个月，53名患者中有35名（66.0%）实现了后部移植物融合，18名（34.0%）未实现明确移植物融合；然而，这两组患者在12个月和24个月时均无节段不稳定。12个月时有12名（22.6%）患者出现SFA。所有SFA病例均发生在C1–2小关节OA等级为3级的患者中（P < 0.001），而后部移植物融合情况在12个月和24个月时与小关节OA等级无关。将后部移植物融合和SFA合并作为“融合”变量时，12个月时有40名（75.5%）患者至少有一种形式的骨融合，24个月时增加到44名（83.0%）。SFA组和非SFA组在NDI、JOA、EQ-5D和疼痛VAS评分上均有显著且持续的改善，仅在某些时间点SFA组表现略优。

结论

大约四分之一的接受C1–2后融合术的患者出现了SFA，且仅见于术前C1–2小关节OA等级为3级的患者。SFA是一种重要的“隐性融合”机制，与后部移植物融合共同促进了整体放射学稳定性和良好的临床结局。在寰枢椎内固定术后，应考虑将CT评估作为融合效果评估的重要组成部分。

引言

寰枢椎融合术常用于治疗由多种原因引起的寰枢椎不稳定性和颈椎脊髓病，包括类风湿性关节炎、齿状突骨质增生、创伤以及脑瘫等神经肌肉疾病。慢性寰枢椎不稳定性常伴随C1–2小关节的退行性变化，这可能导致枕颈疼痛、头部旋转受限和功能受限。 在各种后路固定技术中，使用节段螺钉固定并连接杆的Goel–Harms结构是最常用的C1–2内固定方法，因其稳定性和安全性[[1], [2], [3], [4]]。然而，在C1–2水平实现牢固的关节融合仍是一个挑战。在亚洲人群中，寰椎和枢椎的解剖结构较小，导致3.5毫米内固定物的螺钉轨迹较窄，且后弓通常较浅[5]，从而限制了内固定的刚度，使得C1–2处的融合空间有限，难以获得一致且可预测的关节融合效果。 先前的研究表明，随访CT常显示融合情况不明确或不完全。尽管如此，许多患者在普通X光片上仍保持稳定对齐，且动态X光片上无植入物失败或节段不稳定的证据。这类病例常被归类为“稳定纤维性融合”，长期随访通常显示无临床恶化[[6], [7], [8]]。 值得注意的是，Lee等人（2022年）报告称，在约46.9%的C1–2后融合术后患者中，尽管未进行直接的关节内骨移植，仍观察到C1–2小关节的自发性骨桥形成[9]。这一发现强调了小关节自发性融合在维持节段稳定性方面的潜在作用，即使后部移植物融合不完全。此外，这些小关节骨桥在普通X光片上常难以显示，表明基于CT的评估可能揭示了以往文献中未被充分认识的“隐性融合”现象（图1）。 因此，本研究旨在确定C1–2后融合术后出现自发小关节自发性融合（SFA）的患者比例，并识别与其发生和临床意义相关的患者和手术相关因素。

研究设计和人群

这项回顾性队列研究在一家三级转诊中心进行，纳入了2015年5月至2024年5月期间接受C1–2后融合术的连续患者。研究方案获得了机构审查委员会的批准，所有数据均经过匿名处理以保护患者隐私。由于采用回顾性观察设计，无需患者签署知情同意书。 纳入标准为患者年龄≥16岁，并且...

患者人口统计学和基线特征

共有86名接受C1–2后融合术的患者接受了资格评估。排除33名不符合纳入标准的患者后，最终有53名患者纳入研究（图3）。手术时的中位年龄为56.0岁（范围：17.0–79.0岁），其中31名（58.5%）为女性。中位身高、体重和BMI分别为161.0厘米（143.0–187.0厘米）、62.0千克（43.0–117.0千克）和23.4千克/平方米。术前骨密度（BMD）的中位T值为-1.4（-3.3...）

讨论

本研究得出几个重要发现：首先，尽管未进行有意的小关节移植，仍有约四分之一的患者出现了SFA。其次，SFA仅出现在术前C1–2小关节OA等级为3级的患者中。 先前关于寰枢椎融合的研究报告了基于CT的后部融合率存在较大差异，许多研究描述了尽管移植物融合不完全但结构稳定的情况[[6], [7], [8]]。

结论

SFA仅出现在术前C1–2小关节OA等级为3级的患者中，似乎是一种意外的但具有实际意义的融合机制。这种机制可以解释之前被归类为“稳定纤维性融合”的许多病例的持续节段稳定性。结合后部移植物融合，SFA显著促进了...

致谢

资金支持：本研究未接受外部资助

数据获取：本研究生成和分析的数据可向通讯作者申京秀（Kyung-Soo Suk）索取。

作者贡献

J.L.和K.-S.S.构思并设计了本研究。J.L.、B.-H.L.、J.W.K.、H.-S.K.、S.Y.P.、H.S.K.和S.H.M.收集了临床数据并参与了患者护理，包括手术管理。J.L.和K.-S.S.进行了放射学测量和统计分析。J.L.起草了手稿。所有作者均对稿件进行了严格审阅，同意对工作的所有方面负责。

CRediT作者贡献声明

李在楠（Jaenam Lee）：写作 – 审稿与编辑、初稿撰写、可视化、方法学设计、调查、数据分析、概念化。 李秉浩（Byung-Ho Lee）：写作 – 审稿与编辑、监督、方法学设计、数据管理。 权志元（Ji Won Kwon）：写作 – 审稿与编辑、监督、数据管理。 金希秀（Hee-Soo Kim）：写作 – 审稿与编辑、可视化、数据管理。 朴世英（Si Young Park）：写作 – 审稿与编辑、监督、数据管理。 金鹤孙（Hak Sun Kim）：写作 – 审稿与编辑。

利益冲突声明

作者声明与本研究无关的任何利益冲突。