标题：采用离心技术进行小容量血浆置换的肝病患者中，症状性低钙血症较为罕见

《Transfusion and Apheresis Science》：Title: Symptomatic hypocalcemia is uncommon in patients with liver disease undergoing low-volume plasma exchange by centrifugal technique

本研究纳入2020-2024年接受低容量离心血浆置换（PLEX-LV）的276例患者924次治疗，旨在评估肝衰竭患者低钙血症的发生率及预测因素。结果显示，低钙血症发生率14.1%，其中ALI/ALF患者占比74.4%（p<0.001）。多变量分析显示ALI/ALF是唯一独立预测因素（OR 6.85）。尽管症状性低钙血症罕见（0.7%），但建议对这类患者加强钙监测。

　　

斯蒂芬·本尼（Stephen Benny）|K.C. 加亚蒂里（K.C. Gayathiri）|维贾伊·亚历山大（Vijay Alexander）|桑托什·瓦鲁盖塞（Santosh Varughese）|维诺伊·乔治·大卫（Vinoi George David）|阿西莎·M·贾内拉（Asisha M. Janeela）|桑托什·E·库马尔（Santosh E. Kumar）|多莉·丹尼尔（Dolly Daniel）|阿希什·戈埃尔（Ashish Goel）|C.E. 伊潘（C.E. Eapen）|乌代·乔治·扎卡里亚（Uday George Zachariah）

韦洛尔基督教医学院（Christian Medical College, Vellore）肝病学系

摘要

背景与目的

在离心血浆置换（PLEX）过程中，基于柠檬酸的抗凝剂和血液制品替代可能会导致低钙血症，尤其是在柠檬酸清除功能受损的肝病患者中。本研究旨在确定因肝衰竭综合征接受低容量PLEX（PLEX-LV）治疗的患者中低钙血症的发生率及其预测因素。

方法

研究纳入了2020年至2024年间接受离心PLEX-LV（置换50%计算血浆体积）的连续成人患者。使用的抗凝剂为酸性柠檬酸葡萄糖-A（acid citrate dextrose-A），所有患者在每次治疗过程中均静脉注射20毫升10%葡萄糖酸钙。在每次治疗前及治疗后12小时测量血清校正钙水平。低钙血症定义为校正钙水平低于8.4 mg/dl。

结果

共有276名患者（75.4%为男性；平均年龄38.5岁）接受了924次PLEX-LV治疗，其中56.5%用于急性加重慢性肝衰竭（ACLF）、13.8%用于急性肝损伤（ALI）、20.3%用于急性肝衰竭（ALF）和9.4%用于胆汁淤积症（cholestasis）。在ACLF患者中，酒精相关性肝病占主导（78.2%），而在ALI/ALF患者中，鼠药性肝毒性较为常见（59.6%）。在54次治疗中，39名患者（14.1%）出现了低钙血症，其中29名患者患有ALI/ALF（74.4%），其中27例与鼠药毒性有关（p<0.001）。2名患者（0.7%）出现症状性低钙血症，通过补充钙剂后恢复。单变量分析显示，年轻年龄（p=0.01）、女性性别（p=0.02）和综合征类型（ACLF vs ALI/ALF，p<0.001）是显著因素。多变量分析表明，ALI/ALF的存在是低钙血症的唯一独立预测因素（OR 6.85，p<0.001）。

结论

在接受低容量离心血浆置换并使用钙剂补充方案治疗的肝病患者中，症状性低钙血症较为罕见。建议对这些患者进行连续的钙水平监测。

引言

血浆置换（PLEX）作为一种治疗手段，越来越多地被用于管理各种肝衰竭综合征[1]、[2]、[3]、[4]、[5]、[6]。该过程需要有效的区域抗凝以确保体外循环中的血液流动顺畅。肝素和柠檬酸是常用的抗凝剂，由于柠檬酸具有较好的安全性，因此更受青睐。此外，柠檬酸在体内代谢迅速，这使其更适合用于血浆置换[7]。

在PLEX过程中，柠檬酸抗凝剂会与血液中的离子钙结合形成钙-柠檬酸复合物，从而降低游离钙水平。柠檬酸主要通过肝脏和肾脏代谢。这在钙代谢受损或柠檬酸清除能力降低的患者中可能导致低钙血症。肝病患者体内的柠檬酸代谢可能不稳定，进一步加剧毒性[8]。与膜式血浆置换相比，离心式血浆置换的血液处理速度较慢，为柠檬酸的代谢提供了更多时间。在低容量血浆置换（置换50%计算血浆体积）中，由于置换的血浆体积较小，患者接触的柠檬酸剂量也相应减少[9]。

然而，关于接受血浆置换治疗的各种肝病患者中低钙血症的实际发生率的数据仍然有限。本研究旨在确定这一患者群体中低钙血症的发生率，并试图识别可能导致术后低钙血症的临床和操作相关因素。

方法部分

本研究纳入了2020年10月至2024年1月期间在我们科室接受离心低容量PLEX（PLEX-LV）治疗的连续患者。排除通过膜式技术进行PLEX治疗的患者以及年龄小于18岁的患者。前瞻性收集的数据进行了回顾性分析。分析的基线参数包括年龄、性别、血清白蛋白、血清钙水平、终末期肝病模型（MELD）评分、基础诊断等。

人口统计学和基线信息

研究共纳入276名患者，他们接受了924次PLEX治疗（表1），每位患者平均接受3次治疗（图1）。患者年龄范围为18至75岁，其中75.4%（208名）为男性。最常见的治疗指征是急性加重慢性肝衰竭（ACLF，56.5%），其中酒精是主要病因，占122名患者（78.2%）；急性肝衰竭（ALF）为第二常见指征，占56名患者（20.3%）。

讨论

低钙血症是血浆置换的重要并发症，主要与柠檬酸的钙螯合作用有关。在本研究中，尽管有276名患者接受了超过900次治疗，但出现症状性低钙血症的情况较为罕见。虽然部分治疗过程中出现了低钙血症，但大多数病例是短暂的，且仅限于单次治疗。值得注意的是，急性肝损伤/急性肝衰竭（ALI/ALF）患者更容易受到影响，尤其是那些基线钙水平就已偏低的患者。

局限性

本研究存在一些局限性。虽然采用回顾性设计可以评估实际患者群体，但前瞻性验证将有助于增强因果关系的确定性。本研究未测量离子钙水平，而这一指标可能提供更准确的钙稳态信息；未来包含该参数的研究将有助于进一步明确这一问题。钙水平测量是在每次PLEX治疗后12小时进行的，因此可能无法捕捉到短暂的低钙血症情况。

结论

在使用钙剂补充方案的低容量离心血浆置换治疗中，肝衰竭患者出现低钙血症的情况并不常见。建议对这些患者进行连续的钙水平监测。

缩写说明

ACLF
急性加重慢性肝衰竭
ALI
急性肝损伤
ALF
急性肝衰竭
PLEX
血浆置换
PLEX-LV
低容量血浆置换
FFP
新鲜冷冻血浆
MELD
终末期肝病模型
SPSS
社会科学统计软件包
INR
国际标准化比率
APASL亚太肝脏研究协会
GEE
广义估计方程
CRRT
连续性肾替代疗法

资助

我们衷心感谢ICMR（印度医学研究委员会）提供的资助，项目编号：MD – Ph.D./2024-25/HRD（14），资助对象为维贾伊·亚历山大博士（Vijay Alexander）。

作者贡献声明

贾内拉·阿西莎·M（Janeela Asisha M）：撰写、审稿与编辑、项目管理、方法学设计、数据整理。维诺伊·乔治·大卫（Vinoi George David）：撰写、审稿与编辑、验证、项目管理、方法学设计、数据整理。桑托什·瓦鲁盖塞（Santosh Varughese）：撰写、审稿与编辑、项目管理、数据分析、形式化分析。维贾伊·亚历山大（Vijay Alexander）：撰写、审稿与编辑、初稿撰写、验证、方法学设计、数据分析、概念构建。K.C. 加亚蒂里（K.C. Gayathiri）：撰写：

利益冲突

作者声明无利益冲突。

致谢

无