《The Veterinary Journal》：More conservative use of antimicrobials does not adversely affect treatment outcomes in foal bronchopneumonia
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这篇综述探讨了在具有地方性马驹支气管肺炎的马场，延迟开始抗生素治疗以更谨慎使用抗菌药物的策略。研究比较了早期（脓肿评分≥15.0 cm）和后期（脓肿评分≥20.0 cm）治疗阈值对治疗效果的影响。结果表明，虽然治疗比例显著下降（从29.0%降至17.5%），但治疗失败、复发和死亡率并无统计学差异，初始治疗周期有所延长。这为减少兽医领域抗菌药物使用，同时不损害动物健康提供了循证依据。
引言：抗菌药物滥用与动物健康模型
抗菌药物的过度使用已引起全球兽医和人类医学领域对其促进抗菌药物耐药性（Antimicrobial Resistance, AMR）产生的高度关注。在此背景下，马红球菌（Rhodococcus equi, R. equi）感染为研究AMR在动物-人-环境界面间的传播提供了一个理想模型。R. equi 是一种革兰氏阳性、需氧、抗酸、兼性胞内球杆菌，与马链球菌兽疫亚种（Streptococcus zooepidemicus, S. zooepidemicus）同是1至6月龄马驹肺炎最常见的原因，可导致严重的化脓性肉芽肿性支气管肺炎。S. zooepidemicus 是马驹呼吸道、口腔和咽部常驻菌群的一部分，也存在人畜共患传播的报道。R. equi 如今也被公认为免疫缺陷个体的机会性人畜共患病原体。
由于缺乏有效的疫苗或额外预防策略，对六个月龄内的马驹进行密切监测，以期通过早期发现疾病并在必要时进行治疗来减少损失，已成为推荐做法。这包括使用胸腔超声检查，并结合每日临床症状评估和每周白细胞（WBC）计数测量。本研究的主要假设是，在R. equi或S. zooepidemicus引起的支气管肺炎发展到更晚期但仍处于亚临床或临床轻度阶段时开始抗菌治疗，可以在不恶化患病马驹临床状况的前提下减少抗菌药物的使用。
材料与方法：基于单一马场的回顾性队列研究
本研究在德国一家有R. equi和S. zooepidemicus肺炎病史的温血马繁育场进行，分析了2020、2022、2023和2024年（2021年因爆发马疱疹病毒感染影响健康记录而被排除）的回顾性数据。研究共纳入了每个产驹季节随机选择的300匹、总计1200匹被诊断为支气管肺炎的马驹。诊断标准基于胸腔超声检查，要求总脓肿评分（所有脓肿直径之和）≥ 1.0 cm。
所有马驹从出生到断奶（5.5-6月龄）每周接受一次健康检查，包括临床评估（鼻腔分泌物、淋巴结、肺部听诊、体温、呼吸困难）和胸腔超声检查。超声检查于21日龄开始，每周一次，记录所有直径≥ 1.0 cm的实变区域。总脓肿评分是单个动物所有实变直径的总和。
治疗决策的启动阈值在研究期间发生了变化：在2020年和2022年，当总脓肿评分≥ 15.0 cm时开始治疗；而在2023年和2024年，治疗阈值提高至≥ 20.0 cm。这导致了研究马驹被分为四组：2020/2022年未治疗组、2020/2022年治疗组、2023/2024年未治疗组和2023/2024年治疗组。
所有参与研究的治疗马驹（n = 279）对于轻至中度支气管肺炎（脓肿评分 ≤ 30.0 cm，无呼吸困难或高烧≥ 39.5°C）的一线治疗方案均为利福平（rifampin）联合泰拉霉素（tulathromycin）的组合。治疗失败定义为开始治疗至少一周后肺部情况恶化。复发定义为首次治疗结束后两周内再次出现需要治疗的疾病。
结果：延迟治疗减少用药，疗效指标保持稳定
研究结果显示，当治疗启动阈值从脓肿评分≥ 15.0 cm提高至≥ 20.0 cm后，接受治疗的马驹比例从2020/2022年的29.0%显著下降至2023/2024年的17.5%。与此同时，总死亡率保持不变（均为1.0%）。治疗失败率（2020/2022年为2.8% vs. 2023/2024年为8.6%）和复发率（2020/2022年为2.3% vs. 2023/2024年为0.95%）均无统计学差异。然而，初始治疗周期中位数从2020/2022年的21天增加到了2023/2024年的25天。
具体数据表明，2023/2024年治疗组马驹首次检测到脓肿的日龄中位数（53天）显著低于2020/2022年治疗组（61天）。治疗开始时记录的最高脓肿评分中位数在两组间差异显著（2020/2022年组为17.0 cm，2023/2024年组为24.0 cm）。从首次诊断出肺脓肿到开始抗菌治疗的时间间隔中位数也从2020/2022年组的29天延长至2023/2024年组的37天。治疗开始时的中位临床评分两组相似，但开始治疗时的白细胞（WBC）计数中位数从2020/2022年组的14.5 x 109/L显著上升至2023/2024年组的16.1 x 109/L。
讨论：减少用药的可行性与临床意义
本研究结果表明，在马场存在地方性R. equi和S. zooepidemicus感染的情况下，通过提高治疗启动的脓肿评分阈值来限制抗生素治疗是可行的。许多患有轻至中度肺炎的马驹能够在没有抗菌药物干预的情况下自发康复。将治疗阈值从脓肿评分中位数16.0 cm提高至22.0 cm，使得治疗马驹比例大幅下降，这直接减少了抗菌药物的总体使用量（两组总治疗天数之和从3872天降至2640天），对遏制抗菌药物耐药性的发展具有积极意义。
尽管初始治疗周期有所延长，且治疗失败率有上升趋势（从2.8%到8.6%），但复发率下降，且与肺炎相关的死亡率保持稳定。这表明，即使在疾病更晚期开始治疗，整体的治疗方案仍然是有效的。当然，更长的治疗周期可能反映了对更晚期疾病进行充分治疗的需要。
本研究采用的标准化治疗方案（利福平联合泰拉霉素）是基于该马场先前研究的积极临床反应。当前R. equi肺炎的推荐治疗基于利福平与大环内酯类（如阿奇霉素、克拉霉素）的组合，而S. zooepidemicus感染的一线药物通常是青霉素或甲氧苄啶-磺胺类药物。在全球范围内，抗菌药物的使用与R. equi和S. zooepidemicus耐药性的增加有关，考虑到有效替代药物的可获得性有限，减少不必要的使用至关重要。
局限性、结论与未来展望
本研究的局限性包括仅在单一马场实施，其结论推广到其他具有不同管理和环境条件的马群时需要谨慎。此外，新生期疾病和抗菌药物治疗可能对后续支气管肺炎的发生有影响，但本研究未将其作为排除标准，未来值得进一步研究。研究的回顾性性质也导致少数马驹因数据缺失被排除。
综上所述，本研究的结果表明，对于临床轻度支气管肺炎，在疾病发展的更晚期开始治疗，可以减少接受抗菌药物治疗的马驹数量，且不会显著增加治疗失败、复发、延长治疗或死亡率的风险。尽管对肺部病变更严重的马驹治疗周期略有延长，但它们最终都能成功康复和痊愈。这为在马医学领域减少抗菌药物使用提供了一种有前景的策略。然而，该策略的成功实施依赖于严格的健康监测计划，以确保马驹的福利和治疗安全。未来的研究应在更多繁育场验证这些发现，并持续监测抗菌药物敏感性模式，以评估该策略的长期有效性和对耐药性发展的潜在影响。
