小样本，大挑战：应对急诊出院非急性老年患者的营养不良问题

《Clinical Interventions in Aging》：Small Sample, Big Challenges: Addressing Malnutrition in Non-Acute Older Adults Discharged from the Emergency Department

本文以一项可行性研究为基础，聚焦于从急诊科（ED）出院返家的老年非急性患者的营养照护需求。研究通过营养照护流程模型（Nutrition Care Process Model），详细评估了该人群的营养风险、膳食摄入状况及临床特点，揭示了普遍存在的能量与蛋白质摄入不足、脱水风险高、营养知识匮乏等问题。结果表明，即使通过简易营养评估量表（MNA-SF）筛查未全部识别为营养不良，所有患者仍存在营养脆弱性，亟需个体化的饮食干预与健康教育，这为优化从急诊到家庭的过渡期照护（transition-to-home intervention）提供了关键见解。

　　

引言

随着人口老龄化加剧，合并多种疾病的老年人口比例上升，导致全球范围内急诊科就诊人数持续增加。老年患者在急诊出院后往往面临一段高脆弱期，不良后果（包括疾病相关性营养不良）发生率很高。营养不良被定义为由于摄入不足或吸收/消化能力不足导致的能量和/或蛋白质缺乏状态，可由急慢性疾病相关的炎症、损伤或其他导致身体成分改变（如肌肉减少）和生理功能下降（如伤口愈合延迟）的机制引起。先前研究显示，爱尔兰急诊科收治的老年人中超过三分之一存在营养不良或营养不良风险，且营养不良与更长的急诊停留时间、功能衰退、生活质量下降、住院风险增加以及30天内入住养老院的可能性更高相关。营养状况恶化总是伴随着功能衰退，因此应被视为严重的临床风险因素。然而，急诊科老年患者的营养不良通常诊断不足。尽管已有研究报道了与老年急诊患者营养不良患病率相关的一般因素（如人口学、医疗状况、社会、心理、医疗资源使用等），但很少有研究详细描述其临床营养特征、管理营养不良所需的饮食干预措施或评估出院时的治疗结局。营养照护流程模型是营养师用来通过个性化照护评估、诊断和管理营养相关健康问题的结构化、循证方法。本研究旨在描述九名就诊于急诊科、经分诊后无需住院而出院的老年人的营养特征。

方法

这是一项描述性研究，数据来源于一项三组可行性随机对照试验（ED PLUS）干预组的参与者，分析了其营养状况和饮食测量指标。研究获得了伦理批准，所有参与者均签署了书面知情同意书。参与者为年龄≥65岁、在周一至周四上午8点至下午5点之间因非特异性内科主诉到急诊科就诊的社区居民。纳入标准包括医疗状况稳定、老年风险识别工具（ISAR）评分≥2分、预计急诊停留时间≤72小时，且就诊时新冠病毒检测为阴性。随后出院的合格参与者被随机分配到三个干预组之一。ED PLUS计划旨在通过解决参与者在活动能力、力量、平衡、营养不良、用药依从性、疲劳方面的问题并促进自我管理，提供从急诊科到患者家庭的连续性照护。展示了与参与者进行会议的频率和形式。

在基线访视时使用简易营养评估量表（MNA-SF）筛查营养不良风险，以确定营养状况。在基线和最后一次家访时使用体成分秤测量体重。在基线访视时使用便携式身高计测量身高，并计算身体质量指数（BMI，kg/m²）。注册营养师在ED PLUS项目的第3周通过电话进行营养评估，平均时长45-60分钟，评估遵循了爱尔兰营养与饮食学会改编的营养照护流程模型。通过饮食史评估膳食摄入和模式，并使用营养分析软件分析营养成分含量。能量摄入与临床推荐量（针对65岁以上人群，按30 kcal/kg体重/天，并根据性别、营养状况、疾病状态和身体活动调整）进行比较，蛋白质摄入推荐量则至少为1.0 g/kg/天。使用统计软件进行描述性数据分析。

结果

参与者人口学特征

九名参与者（7名女性）接受了饮食咨询。平均年龄为79.5岁。所有患者均报告患有合并症，其中6人患有多重病症。这些疾病包括慢性肾病、憩室病、关节炎、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松症、心理健康问题、肠易激综合征、血管疾病和2型糖尿病。

人体测量学

基线平均体重为75.4kg。根据同龄同性别BMI百分位数，三名参与者≥第90百分位，三名处于第75-90百分位之间，三名处于第10-50百分位之间。在6周随访时，除1号患者每周体重临床显著增加567克外，其余参与者的体重随时间推移相对稳定。

营养评估

使用MNA-SF工具筛查，三分之一的老年人（n=3，2名女性）存在营养不良风险。其中一人BMI < 22 kg/m²且年龄超过70岁，可被视为临床体重过轻；另外两人BMI > 25 kg/m²，属于超重/肥胖。所有参与者均报告了营养影响症状，其中八人报告了不止一种症状。最常见的问题是水合状态。参与者估计每日从食物和饮料中摄入的总液体量在584 mL至2484 mL之间。五名参与者报告的食欲评分在十分制中达到7分或更高（食欲极好），两名参与者报告的食欲为1分（无食欲），三名参与者报告了与恶心感相关的消化问题。四名参与者报告他们在备餐方面获得了外部支持，包括送餐服务。其中两人报告在家政帮助或送餐服务未提供时会漏餐。关于购物，三名参与者自行购物，四名参与者由家人或邻居代为购物，一名参与者在线完成购物，一名参与者不关心此事（与宗教团体同住）。

膳食评估

该组报告的平均总能量摄入为每日1471.56千卡。平均摄入量为20.4 kcal/kg/天，无人达到老年人每日30 kcal/kg的临床推荐能量摄入量。平均总蛋白质摄入量为每日65.9克，平均蛋白质摄入量为0.9 g/kg/天。在个体水平上，三名参与者达到了至少1.0 g/kg/天的临床推荐量。此外，三名参与者未达到健康老年人0.83 g/kg/天的推荐量。在三名筛查存在营养不良风险的参与者中，有两人未能满足能量和蛋白质需求。优质蛋白质食物最常在下午和晚上摄入，许多人（6/9名参与者）早餐选择低蛋白食物，如涂黄油和果酱或柑橘酱的吐司、用水或水果煮的粥。平均总纤维摄入量为每日16.2克，其中四名参与者达到膳食推荐量。只有一名参与者摄入的液体总量足以满足当前健康和临床营养建议，当计入从食物中摄入的额外液体量时，有四名参与者达到建议量。关于非处方补充剂，四名参与者服用了非处方营养补充剂。

营养诊断

参与者中最常见的营养诊断是由于饮食教育不足导致的食物和营养素知识缺乏，其证据是营养素摄入数据未达到推荐要求。此外，也有报告称存在蛋白质能量摄入不足以及与摄入足够营养素能力下降相关的食物获取受限。

饮食干预

所有参与者都需要多种饮食干预来改善营养状况，包括关于体重管理、心脏健康、增加铁摄入、慢性肾病、2型糖尿病、华法林使用和肠道健康的建议。还记录了向牙科、药房和当地杂货配送等额外服务的转介。

讨论

在本研究中，九名参与者中有三人被识别出营养不良。然而，注册营养师完成的全面营养评估发现，所有参与者的营养状况均存在风险，表明存在营养脆弱性，需要个性化的营养支持。与健康饮食和临床指南相比，研究报告了营养摄入的缺陷。基于液体摄入和排出量测量的脱水证据所反映的水合状态是本研究报告的一个主要问题。此前已有研究报告需要明确的脱水诊断标准和筛查工具。虽然有针对个体健康需求和临床状况量身定制的营养临床指南可提供循证建议以支持最佳饮食照护，但急诊科营养照护的水平却鲜有报道。特别是，该队列中报告的食物和营养知识缺乏，表明其先前缺乏饮食教育，凸显了需要进行营养咨询以提供适合疾病管理的建议。解决营养不良的个体化和综合干预措施已被证明对健康和生活质量都有益处。本研究纳入的老年人数较少，限制了其反映急诊科老年患者营养不良真实情况的能力。同时也承认，参加ED PLUS随机对照试验的参与者可能与更广泛的急诊科人群不同，特别是在参与随访的能力或意愿方面。老年人的健康评估和营养需求被认为是复杂的，支持和管理医疗干预的卫生系统也错综复杂。尽管基于小样本，但本研究强调了在急诊科环境中试行由营养师主导、遵循营养照护流程的营养与水合评估的潜在价值。观察到的摄入不足、水合状态不佳和营养知识缺乏表明，个体化照护和咨询可能有益，值得进一步研究。

结论

本研究的结果支持报告从急诊科出院的老年人的临床营养特征的价值，以此作为理解营养相关风险和指导从急诊科到家庭的过渡期照护发展的手段。