《Clinical Interventions in Aging》：Geriatric-Typical Characteristic Complexes Predict Short-Term Outcome of Proximal Humeral Fractures in Geriatric Patients
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本研究聚焦老年肱骨近端骨折（PHF）患者，创新性地引入“老年典型共病复合体（GTMK）”这一概念，通过回顾性大样本数据分析，系统评估了特定老年综合征（如认知障碍、营养不良、失禁、压疮等）对骨折后3个月内死亡率、主要不良事件（MAE）及血栓栓塞事件（TE）等结局的影响。研究揭示了GTMK作为独立风险预测因子的重要性，尤其指出认知障碍对手术患者预后具有特异性影响，而营养不良等状况则普遍增加所有患者的不良结局风险。该结果为临床针对老年PHF患者进行个体化风险评估、优化治疗方案（手术vs.保守）及实施多学科综合管理提供了关键的循证医学依据。
引言：老年肱骨近端骨折与综合健康评估的挑战
全球人口老龄化正深刻影响社会结构与医疗系统。老年患者通常以多病共存、老年综合征、衰弱及功能自主性丧失为特征。由于肌肉减少症和骨质疏松导致的骨骼肌肉系统脆弱性，使得与年龄相关的骨折数量增加，对专业化治疗提出了更高需求。其中，肱骨近端骨折（PHF）是老年人第三常见的骨折。关于手术与非手术治疗的优劣，现有证据并不一致，且缺乏明确共识。因此，近期研究强调患者特异性因素（如年龄、性别、骨质量、查尔森共病指数等）对治疗成功的重要性，但针对老年PHF患者的特定信息仍显不足。
材料与方法：基于大数据的回顾性队列研究
本研究利用德国大型法定健康保险公司BARMER（覆盖超800万参保人）2011年至2022年的回顾性住院和门诊数据。纳入标准为年龄≥65岁、诊断为PHF（ICD S42.2）的患者。根据骨折后21天内是否接受手术及手术类型，患者被分为五组：非手术治疗组、简单骨折锁定钢板固定（sLPF）组、多片段骨折锁定钢板固定（LPF）组、反向全肩关节置换术（RTSA）组以及其他骨折固定组。研究观察期从确诊后第21天开始，持续3个月。
研究的终点指标包括总生存期（OS）、主要不良事件（MAE）、血栓栓塞事件（TE）、损伤/手术并发症（SC）以及轻微门诊并发症（MOC）。核心分析变量是“老年典型特征复合体”，即GTMK。根据Borchelt等人的定义，GTMK包含15种老年典型特征，如行动不便、跌倒倾向、认知障碍、失禁、压疮、营养不良等。患者若在PHF诊断前两年内记录有至少两种此类特征，则被归类为具有老年典型多病共存（GTMM）。研究采用多变量Cox比例风险模型分析治疗组、GTMK与各项终点事件之间的关联。
结果：患者特征与GTMK分布
在2011年至2022年间，共识别出95,324名PHF患者，其中42.6%接受了手术治疗。患者中位年龄为79岁，女性占83.8%，约70.3%被定义为“老年患者”。在手术与非手术治疗组中，GTMK的分布基本均衡。最常见的GTMK包括“严重视听觉障碍”（51.9%）、“高并发症风险”（69.5%）、“抑郁与焦虑障碍”（34.3%）以及“跌倒倾向”（36.7%）。患者最常出现3种GTMK。
GTMK对整体队列预后的影响
在所有GTMK中，营养不良是预后不良的最强预测因子，显著增加死亡率、MAE和TE的风险。此外，液体与电解质紊乱和压疮也与所有主要终点（除MOC外）的风险增加相关。
手术与非手术患者的GTMK风险差异
多个GTMK对不良结局的影响与治疗方式无关。失禁在手术和非手术患者中均增加死亡和MAE风险。压疮同样在两组中均是死亡和MAE的预测因子。营养不良与液体与电解质紊乱在两组患者中均保持其作为最强预测因子的地位。
唯一在治疗组间（手术vs.非手术）对OS、MAE、TE和SC风险影响存在显著差异的GTMK是认知障碍。认知障碍与手术患者的所有终点事件风险增加相关，尤其显著增加损伤或手术相关并发症的风险；而在非手术患者中，这种关联不明显甚至呈反向趋势（例如对于并发症，非手术组HR 0.84，手术组HR 1.10）。
有趣的是，某些GTMK似乎显示出保护性效应。感觉障碍和严重视听觉障碍与手术及非手术患者较低的MAE和TE风险相关。被归类为高并发症风险的患者，其发生MAE和TE的风险也显著降低。这些保护性关联在治疗组间无差异。
GTMK数量对终点事件的影响
骨折后3个月内，死亡率为4.3%，MAE发生率为7.1%，TE发生率为5.6%。研究发现，随着诊断时存在的GTMK数量增加，患者发生死亡、MAE或TE的风险也随之增加。然而，拥有1-3个GTMK的患者，其风险反而低于拥有0个GTMK的患者，显示出一定的“保护效应”。在调整患者风险特征和治疗选择后，这种关联仍然存在。
GTMK对并发症（MOC和SC）的影响
3个月观察期内，MOC和SC的发生率分别为11.5%和4.1%。与主要终点类似，结局差异取决于GTMK的性质和数量。疼痛和高并发症风险与非手术患者SC风险增加相关，但在手术患者中无此关联，导致两组间风险存在差异。在总体队列中，疼痛、感觉障碍和高并发症风险增加了所有治疗组患者的MOC风险。
讨论与结论：GTMK作为关键风险分层工具
本研究表明，GTMK是老年PHF患者短期预后的独立风险相关因素，无论接受手术还是非手术治疗。诸如失禁、压疮、营养不良等GTMK是与不良结局相关的重要因素。
与既往研究关注总体共病负担不同，本研究强调关注特定的老年诊断复合体更为重要。研究发现，记录有失禁和/或营养不良的患者，在3个月内发生MAE、TE和死亡的风险更高。认知障碍作为一个独立的风险相关因素，使手术患者的死亡和MAE风险增加12%，TE风险增加13%。这突显了医疗人员在为老年患者制定治疗计划时，必须考虑此类复杂情况的存在。
本研究的发现支持了营养不良作为不良事件（包括死亡）风险因素的已知结论，并首次在PHF患者群体中量化了其影响：GTMK营养不良使骨折后3个月内发生MAE的风险增加57%，TE风险增加58%。
在治疗选择上，本研究发现手术治疗在短期（3个月内）并未表现出比非手术治疗更高的风险，即使在共病负担高的患者中也是如此。数据显示，GTMK数量较少且接受LPF治疗的患者，术后并发症风险更低，总生存率更高。
当然，这项回顾性研究存在一定局限性，包括可能存在选择偏倚、缺乏对认知缺陷严重程度和骨折具体细节（如移位程度）的量化信息，以及数据最初用于财务结算而非研究目的。
总之，老年PHF的治疗充满挑战，常伴随并发症。GTMK作为一个有用的工具，通过在现有评分体系中增加针对老年特征的分类，有助于识别患者的风险相关因素。失禁和营养不良是发病率和并发症发生的重要预测指标。未来需要与患者及老年病医生紧密合作，在尊重患者意愿和期望的同时，制定个体化治疗方案，以降低死亡率和并发症发生率。
