《Journal of Medical Economics》：Delta price cost-effectiveness analysis of PCV21 vs PCV20 use in adults aged ≥65 years in Switzerland
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本综述采用Delta定价方法，评估了在瑞士≥65岁成人中，新型21价肺炎链球菌结合疫苗(PCV21)相较于20价疫苗(PCV20)的健康获益与经济效益。研究发现，PCV21可预防更多侵袭性肺炎链球菌疾病(IPD)、非菌血症性肺炎链球菌肺炎(NBPP)和脑膜炎后遗症(PMS)，并节省更多直接医疗成本。分析表明，相对于PCV20，PCV21在价格溢价≤25.10瑞士法郎(CHF)时可实现成本节约，在≤88.01 CHF的溢价内具有成本效益。这为公共卫生决策者在疫苗选择与定价策略上提供了关键的循证经济学依据。
引言
肺炎链球菌是引发肺炎链球菌疾病(PD)的主要病原体，其疾病谱包括侵袭性肺炎链球菌疾病(IPD，如脑膜炎、菌血症/败血症)和非侵袭性疾病，如急性中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎链球菌肺炎(NBPP)。PD在全球范围内导致显著的发病率和死亡率，尤其影响免疫力低下者及老年人。
在瑞士，PD负担依然沉重。据估计，2023年≥65岁成年人中IPD的年发病率约为每10万人年31例。NBPP的发病率更高，2023年65-74岁成年人住院NBPP发病率估计为每10万人年283.42例，而75岁以上成年人则高达每10万人年745.12例。PD相关的经济负担同样显著，例如，脑膜炎和菌血症每次发作的直接医疗费用估计分别为10,675和4,887欧元（2018年）。
为应对此公共卫生挑战，瑞士当局已实施多项疫苗接种政策。对于≥65岁的成年人，自2022年起逐步引入了13价(PCV13)、15价(PCV15)、20价(PCV20)肺炎链球菌结合疫苗，以及于2025年新获批的21价疫苗(PCV21)。当前的疫苗接种计划推荐为≥65岁个体接种比PCV13更高价次的PCV。虽然23价肺炎链球菌多糖疫苗(PPSV23)也获准用于高风险人群，但自2014年起瑞士国家免疫技术咨询小组已明确且仅推荐使用结合疫苗。
尽管现有疫苗已有效降低了IPD负担，但当前结合疫苗未覆盖的血清型流行率正在上升。新开发的PCV21专为成人设计，包含了21种血清型（3, 6A, 7F, 8, 10A, 11A, 12F, 19A, 22F, 33F，以及9N, 17F, 20A, 15A, 15C, 16F, 23A, 23B, 24F, 31, 35B这11种独有的血清型）。据估算，PCV21覆盖的血清型占瑞士≥65岁成人IPD病例的84.0%，而PCV20的覆盖率为64%。本研究旨在通过静态马尔可夫模型，评估在瑞士≥65岁成人中使用PCV21对比PCV20的潜在健康和经济影响，并采用增量定价成本效果分析的方法，为疫苗接种策略提供决策依据。
方法
研究使用了一个已发表的状态转移马尔可夫模型，追踪一组≥65岁成年人在不同健康状态间的演变。模型包含四个健康状态：无PD、PD、脑膜炎后遗症(PMS)和死亡。所有个体从“无PD”状态进入模型，并可能向其他状态转移。“PD”状态包括非脑膜炎和脑膜炎IPD，以及住院NBPP。一部分IPD脑膜炎病例会发展为PMS，并假定个体在此状态下度过余生。所有其他PD表现假定在1年内痊愈。个体在死亡时退出模型，死亡风险由年龄特异性死亡率或IPD/住院NBPP的病例致死率决定。
模型输入参数包括IPD和住院NBPP的发病率、病例致死率、疾病成本、效用值减损以及疫苗有效性等，主要数据来源于瑞士联邦公共卫生办公室、瑞士联邦统计局及已发表文献。IPD的血清型分布数据也来自瑞士联邦公共卫生办公室，由于缺乏NBPP的血清型分布数据，研究假定其与IPD相同。
研究采用了增量定价成本效果分析方法，计算PCV21相对于PCV20的价格溢价（即PCV21价格减去PCV20价格）。结果报告了在支付意愿阈值为每获得一个质量调整生命年(QALY)40,000瑞士法郎(CHF)时，PCV21仍具有成本节约和成本效益的最大价格溢价。
研究进行了基础案例分析和情景分析。基础案例分析模拟了≥65岁疫苗初始人群接种PCV21与PCV20的结局。情景分析则纳入了疫苗初始人群和既往接种过疫苗的人群，其中9.6%的≥65岁成年人被认为有疫苗接种史（平均分为PCV13和PPSV23接种者），并假设他们在70岁时使用PCV21或PCV20进行再接种。模型考虑了既往接种疫苗提供的保护作用及其随时间减弱的情况。所有分析均假设疫苗覆盖率为60%。
此外，研究还进行了确定性单因素敏感性分析，以确定对价格溢价影响最大的输入参数类别，变量范围包括疫苗有效性、疾病发病率、疾病成本、贴现率和效用值减损。
结果
基础案例分析显示，与接种PCV20相比，为≥65岁成年人接种PCV21能够预防更多PD病例和死亡。具体而言，PCV21额外避免了66例IPD、2例PMS、803例住院NBPP、6例IPD死亡和83例住院NBPP死亡。这相当于多获得了865个生命年(LY)和354个质量调整生命年(QALY)。在经济效益方面，PCV21比PCV20节省了约560万CHF的直接成本。
基于增量定价分析，在基础案例中，PCV21在价格溢价不超过25.10 CHF时具有成本节约效果，在溢价不超过88.01 CHF时具有成本效益（以40,000 CHF/QALY为支付意愿阈值）。
在包含疫苗初始和既往接种人群的情景分析中，PCV21同样显示出比PCV20更优的健康和经济效益，避免了65例IPD、2例PMS、791例住院NBPP、6例IPD死亡和82例住院NBPP死亡，多获得846个LY和342个QALY，并节省约560万CHF的直接成本。在此情景下，PCV21在价格溢价不超过25.38 CHF时具有成本节约效果，在溢价不超过88.68 CHF时具有成本效益。
敏感性分析结果表明，对于成本节约和成本效益的价格溢价，“疫苗有效性”和“疾病发病率”是影响最大的两个输入参数类别，其次是“疾病成本”（对成本节约溢价影响大）和“贴现率”（对成本效益溢价影响大）。价格溢价（PCV21减PCV20）在敏感性分析中的范围在6.91 CHF至123.40 CHF之间。
讨论
本研究比较了PCV21与PCV20在瑞士≥65岁成年人中的健康和经济结局。研究结果与其他国家（如日本、荷兰、加拿大和美国）的既往研究一致，均显示PCV21能带来比PCV20更显著的健康获益。这主要归因于PCV21拥有更高的血清型覆盖率，其对瑞士≥65岁成人IPD残留疾病的血清型覆盖率比PCV20高出约15.8%。随着非疫苗血清型所致PD病例的增多，采用像PCV21这样的更高价次疫苗对于应对不断演变的血清型格局和减轻PD负担至关重要。
即使在考虑了既往接种过PPSV23或PCV13的人群后，PCV21仍显示出优于PCV20的结局，这与德国的一项研究结论相符。这表明，通过再接种实现更广泛的血清型覆盖，能为这部分人群带来额外的健康获益。
经济评估方面，本研究与采用静态模型的其他国家成本效果分析结果一致，均发现PCV21比PCV20更具经济效率。本研究通过实施增量定价分析，进一步扩展了瑞士先前仅针对PCV15的经济评估，明确了PCV21在多种价格溢价下仍具有成本效益，为将其纳入疫苗推荐提供了经济学支持。
研究亦承认存在一些局限性。例如，分析未考虑间接效应和群体免疫等动态因素，但静态模型已能为疫苗接种的健康经济影响提供有价值的见解。同时，研究排除了间接治疗成本，这可能低估了两种疫苗间的成本差异。此外，研究假设NBPP的血清型分布与IPD相同，这可能给疫苗有效性及健康经济结局的估计带来一定不确定性。然而，敏感性分析表明，即使在改变疫苗有效性参数后，PCV21仍能在一定价格溢价范围内保持成本节约和成本效益，且疫苗有效性是价格溢价的关键驱动因素。
结论
本研究使用状态转移马尔可夫模型和增量定价方法评估了PCV21相较于PCV20在瑞士≥65岁成年人中的健康和经济影响。结果表明，在该人群中使用PCV21能比PCV20带来更大的健康收益和经济效益。具体而言，相对于PCV20，PCV21在价格溢价不超过25.10 CHF时具有成本节约效果，并且在多种价格溢价水平下均具有成本效益。这些发现为公共卫生决策者考虑将PCV21纳入成人免疫规划提供了重要的经济学证据。
