综述：食管癌患者食管切除术后吻合口瘘预防与管理的最佳证据

《Asia-Pacific Journal of Oncology Nursing》：Best evidence for the prevention and management of anastomotic fistula after esophagectomy in patients with esophageal cancer

本文总结并提炼了食管癌术后吻合口瘘预防与管理的19条最佳证据，涵盖监测评估、瘘口护理、管道护理、呼吸道管理、营养支持等9个方面，为临床护理实践提供了循证依据，有助于降低这一严重并发症的风险并改善患者预后。

　　

引言

食管癌是全球范围内常见的消化道恶性肿瘤，手术是其主要的治疗手段。然而，食管切除术后一个常见且严重的并发症是吻合口瘘，其发生率在8.2%至15%之间。吻合口瘘会导致伤口愈合延迟、营养不良、住院时间延长，增加患者痛苦和经济负担，并影响长期预后。因此，有效预防和管理吻合口瘘对于改善患者生存质量至关重要。本综述旨在系统总结食管癌患者食管切除术后吻合口瘘预防与管理的最佳证据，为临床实践提供参考。

方法

本研究遵循“6S”证据资源模型，自上而下检索了临床实践指南、系统评价、Meta分析和专家共识，检索时间从各数据库建库至2026年2月。由两名评审员独立筛选、评估文献，并依据JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）对证据进行提取和汇总。最终共纳入11篇文献，包括3篇指南、6篇系统评价和2篇随机对照试验（RCT）。

结果：最佳证据汇总

通过对证据的提取、分析与综合，最终形成了涵盖9个维度的19条最佳证据，并按JBI系统进行了证据等级（Level 1-5）和推荐强度（A级或B级）分级。

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  监测与评估
  1. 1.
     术后需密切观察患者生命体征及颈部吻合口敷料，检查有无红肿、渗液、压痛、皮下气肿，警惕吻合口瘘发生。
  2. 2.
     密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，若发现突发高热、发热不退或消退后再升、白细胞升高、脉搏加快，应考虑吻合口瘘的可能。
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  瘘口护理
  1. 3.
     一旦术后发生颈部吻合口瘘，应立即拆除缝线1~2针以充分引流脓液。可使用敏感抗生素冲洗瘘口，每日换药2~3次，并消毒切口周围皮肤，避免消化液对吻合口的刺激。
  2. 4.
     禁止对切口加压，必要时可给予红外线照射以促进吻合口愈合。
  3. 5.
     保护瘘口周围皮肤，根据皮肤状况使用皮肤保护剂：皮肤未破损者涂抹氧化锌软膏，破损者涂抹百多邦软膏。
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  管道护理
  1. 6.
     使用负压引流管引流脓液，防止脓液进入胸腔和纵隔。
  2. 7.
     建议若怀疑颈部有瘘口，应尽快拆除伤口缝线以保证引流通畅。
  3. 8.
     在持续有效使用负压引流的前提下，术后24~48小时内可每30分钟或1小时用注射器缓慢抽吸一次，重点检查胃管有无血块堵塞，确保胃管通畅。
  4. 9.
     对于虚弱的患者，可适当延长术后胃管拔除时间和禁食时间，减少食物对吻合口的刺激，有助于改善患者营养状况，利于吻合口愈合。
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  呼吸道管理
  1. 10.
     保持室内空气清新洁净，维持适宜的温湿度（温度18~23°C，湿度50%~60%）。
  2. 11.
     术后指导患者进行深呼吸及有效咳嗽咳痰，不仅有利于深部痰液咳出，也能避免胸内压过高影响吻合口愈合。
  3. 12.
     每日雾化吸入2~3次以促进排痰。对于痰液粘稠或咳嗽无力者，可采用机械排痰或电动吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰。
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  心理护理
  1. 13.
     住院时间长、伤口愈合慢、伤口有异味等会导致患者对医疗产生不信任感，应加强沟通与解释。
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  营养管理
  1. 14.
     对于术后发生吻合口瘘的患者，应在禁食的同时给予肠内营养补充能量，并监测患者的免疫功能和血糖，根据病情增减静脉营养量，直至颈部吻合口愈合。
  2. 15.
     吻合口愈合后，指导患者逐步过渡到经口进食。初期应给予无渣饮食，并少食多餐，以高热量、高蛋白、低脂及富含维生素的饮食为主。
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  药物管理
  1. 16.
     术后常规使用脂肪乳和氨基酸，每日按每公斤体重给予30~35千卡（kCal）热量。
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  并发症管理
  1. 17.
     营养不良、糖尿病、术后低蛋白血症及肾功能不全的患者是发生吻合口瘘的高危人群，是实施预防性护理措施的重点对象。
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  健康教育
  1. 18.
     嘱患者取45°半卧位，避免胃内容物反流污染颈部伤口；头部偏向患侧并限制过度活动，以改善局部血液循环，减轻吻合口张力。
  2. 19.
     鼓励患者勤翻身，防止长期置管压迫消化道形成溃疡；告知患者多做叩齿运动以最大限度恢复咀嚼功能。

讨论

系统性的术后监测与评估是早期发现吻合口瘘的关键。吻合口瘘的发展与局部炎症、组织愈合不良及血肿形成有关，其早期临床表现可能隐匿，因此密切观察局部和全身征象至关重要。

呼吸道护理通过保持气道通畅、预防肺部并发症（如肺不张、肺炎）来间接保护吻合口，避免因胸内压增高而影响愈合。

精细化的瘘口护理能促进伤口愈合。核心原则是避免对切口加压，并依据皮肤状况（完整或破损）选择合适的皮肤保护剂（如氧化锌软膏或百多邦软膏），以防止消化酶对周围皮肤的进一步损伤。

有效的管道护理能维持良好治疗效果。负压引流有助于控制感染，而保持胃管通畅能防止胃胀气导致的吻合口张力增加。对于体弱患者，适当延长胃管留置和禁食时间有助于减少对吻合口的刺激。

营养支持是愈合的基础。良好的术前营养状况是术后功能恢复的保障。对于已发生吻合口瘘的患者，在禁食的同时启动完全的肠内营养支持，并遵循高热量（30~35 kcal/kg/天）、高蛋白的原则，为组织修复创造有利条件。吻合口愈合后，应逐步过渡到无渣、高蛋白、富含维生素的经口饮食。

证据转化与应用的策略与挑战

这些最佳证据为制定食管癌术后吻合口瘘的预防与管理标准提供了参考。医护人员可基于JBI证据转化模型，结合本地临床情境、患者意愿及资源条件，选择并应用这些证据，制定个性化的管理方案。在资源有限的环境下，应侧重于简化核心步骤与培训；在资源丰富的中心，则可整合先进监测技术与多学科团队协作。定期（如每年）更新证据检索与评估，对于维持临床实践的前沿性至关重要。

对护理实践与研究的启示

本综述为临床护士提供了降低食管癌患者吻合口瘘风险的循证建议。个体化的术前方案、严密的术后监测、强化的围手术期营养策略及有效的引流管护理是预防与管理的关键。未来研究应探讨这些证据在不同文化背景下的适用性，并基于高质量证据开发系统性的培训与评估体系，以优化患者的康复路径。

局限性

本研究存在一定局限：仅纳入中英文文献，可能遗漏其他语言的高质量研究；未检索灰色文献，可能存在发表偏倚；部分纳入文献质量等级为B级；现有证据主要针对一般术后患者，未能充分满足老年、合并糖尿病或高血压等高危亚群的特殊需求。未来需针对这些群体开展高质量研究。