《The Brazilian Journal of Infectious Diseases》：Tuberculosis-related hospitalizations in Brazil: a nine-year experience in a high-burden setting
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为了探究巴西结核病（TB）住院患者的临床特征、入院原因及院内死亡风险因素，研究人员在巴西圣保罗一家大型三级转诊公立医院开展了为期十年（2013-2022年）的回顾性研究。结果显示，在197例住院患者中，55.3%合并HIV感染，74.1%入院主因为诊断性检查，症状中位持续时间为3.6个月，院内死亡率为17.3%，营养不良和血小板减少是显著死亡风险因素。该研究揭示了在巴西高负担背景下，结核病住院与严重免疫抑制、社会脆弱性及诊断延迟密切相关，强调了加强早期诊断和门诊-住院服务整合的重要性。
在全球公共卫生领域，结核病（Tuberculosis, TB）依然是一个沉重的负担，每年夺走超过百万人的生命。巴西作为结核病高负担国家之一，尽管推行了以门诊治疗为主的策略，但仍有大量患者因病情严重、社会脆弱或治疗并发症而需要住院。然而，关于这些住院患者的特征、他们为何入院、以及哪些因素导致了更差的结局，在特定区域和医院层面的详细数据仍然匮乏。为了填补这一空白，并为优化临床管理和公共卫生策略提供依据，Gabriela Pizarro Ossa Ferro Henriques等研究人员开展了一项深入研究。
为了回答上述问题，研究团队在巴西圣保罗州的马里奥·科瓦斯州立医院（Hospital Estadual Mario Covas, HEMC）——一家大型的三级公立教学和转诊医院——进行了一项为期十年（2013年1月至2022年12月）的回顾性、观察性描述研究。研究回顾了电子病历，纳入了确诊为结核病的成年住院患者，收集了流行病学、临床、实验室和微生物学数据。主要技术方法包括：对医疗记录进行系统回顾以获取患者信息；利用多种实验室技术进行结核病诊断，如抗酸染色（Acid-Fast Bacilli smear）、分枝杆菌培养、聚合酶链式反应（PCR）和Xpert MTB/RIF（一种快速分子检测）检测、组织病理学活检以及体液腺苷脱氨酶（Adenosine Deaminase, ADA）水平测定；使用统计软件（IBM SPSS Statistics）对数据进行描述性统计和关联性分析，以探索临床变量与院内死亡率之间的关系。
研究首先揭示了住院患者的总体特征。在最终分析的197例结核病相关住院中，大多数患者为年轻男性（平均年龄41.8岁，73.1%为男性），种族以混血儿（Pardo）为主（55.3%）。社会和行为脆弱性非常普遍：吸烟（64.0%）、饮酒（51.6%）、使用非法药物（58.1%）的比例很高，营养不良的发生率为40.1%。值得注意的是，超过一半（55.3%）的患者合并有人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）感染，且其中83.5%的患者CD4+T细胞计数≤ 200 cells/mm3，免疫抑制程度非常严重。
在临床分型方面，研究将结核病分为肺型、肺外型和播散型。结果显示，肺型结核（Pulmonary TB）占48.7%，肺外型结核（Extrapulmonary TB）占29.4%，播散型结核（Disseminated TB）占21.8%。在肺外型病例中，中枢神经系统（Central Nervous System, CNS）是最常见的受累部位（50.0%）。
入院原因与诊断情况
患者入院的主要原因并非治疗已确诊的结核病，而是为了明确诊断。高达74.1%的住院是为了进行“诊断性检查”（Diagnostic work-up），常见诱因包括呼吸衰竭（29.5%）和神经系统症状（28.1%）。与此对应，从症状出现到入院的中位时间长达3.6个月，凸显了诊断的显著延迟。在诊断方面，74.1%的病例通过微生物学、分子生物学、活检或ADA检测得到了确认。不同样本类型的诊断效率差异很大：呼吸道样本的涂片、培养和分子检测阳性率最高；而脑脊液（Cerebrospinal Fluid, CSF）和浆膜腔积液的微生物学检测阳性率则低得多，分子检测和ADA在这些病例的诊断中发挥了重要作用。尽管如此，仍有25.9%的患者在缺乏细菌学确认的情况下开始了经验性抗结核治疗。
临床管理与结局
大多数患者（90.4%）入住普通病房，但仍有23.8%的患者需要重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）治疗。中位住院时间为22天。最终，77.2%的患者治愈出院，但院内死亡率达到17.3%。
死亡风险因素分析
通过比较存活者与死亡者的特征，研究发现了与死亡显著相关的风险因素。营养不良（61.8% vs. 38.7%; p = 0.011）和血小板减少症（血小板计数 < 150,000/mm3；32.4% vs. 15.3%； p = 0.022）在死亡患者中显著更常见。虽然HIV感染、低CD4+计数和可检测到的病毒载量在死亡患者中也更普遍，但这些关联未达到统计学显著性。研究期间（包含COVID-19大流行年份）的院内死亡率保持相对稳定，未出现骤升。
研究的结论与讨论部分深刻总结了其发现的意义。这项在巴西东南部高负担三级医院进行的研究清晰地描绘了结核病住院患者的画像：他们主要是年轻的、社会脆弱的男性，伴有高比例的HIV共感染和严重免疫抑制、营养不良以及物质滥用。研究核心揭示了几个关键问题：首先，诊断延迟是核心矛盾。长达数月的症状持续时间直接导致了许多患者直至出现呼吸衰竭或神经系统并发症等急重症时才入院，使得74.1%的住院本质上是为了“查明病因”。其次，诊断技术应用存在缺口。尽管分子诊断（如Xpert MTB/RIF）具有高敏感性且已在巴西推广，但在本研究队列中使用率仅约16%，传统微生物学方法在肺外结核诊断中灵敏度有限，这导致了相当比例的经验性治疗。最后，特定的临床指标与死亡风险紧密关联。营养不良和血小板减少被确定为院内死亡的显著预测因子，这为临床识别高危患者提供了简单实用的指标。
这项研究的意义在于，它超越了对结核病住院率的简单描述，深入剖析了其背后的临床与社会结构性原因。它指出，在巴西这样的高负担国家，结核病的控制不仅是一个单纯的传染病学问题，更是一个涉及社会公平、医疗可及性和多学科协作的综合性挑战。高比例的HIV共感染和严重免疫抑制要求更好的艾滋病与结核病防治整合服务；漫长的诊断延迟和分子诊断工具利用不足呼吁加强基层医疗的早期识别能力和快速诊断技术的普及；而营养不良作为可干预的死亡风险因素，则提示营养支持应成为结核病综合治疗的重要组成部分。总之，该研究强调，要减少不必要的结核病住院和死亡，需要采取整合的公共卫生策略，包括强化早期诊断、优化门诊-住院转诊流程、以及针对HIV感染者、营养不良者、无家可归者等最脆弱人群实施有针对性的干预措施。
论文信息：本研究题为“Tuberculosis-related hospitalizations in Brazil: a nine-year experience in a high-burden setting”，由Gabriela Pizarro Ossa Ferro Henriques等人完成，发表在《The Brazilian Journal of Infectious Diseases》期刊上。
