《Contemporary Clinical Trials Communications》：The HEART-GP strategy for ruling out acute coronary syndrome in out-of-hours primary care: a diagnostic accuracy trial protocol
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在非工作时间初级医疗中，如何快速、安全地排除急性冠脉综合征是一个重大临床挑战。本研究评估了结合床旁高敏肌钙蛋白检测的HEART-GP策略。结果预期该策略能显著减少急诊转诊（效率）的同时，保持高灵敏度与阴性预测值（安全性），有望优化初级医疗的胸痛管理路径。
急性胸痛是非工作时间初级医疗服务中最常见的就诊原因之一，背后可能隐藏着致命的急性冠状动脉综合征，也可能只是良性的肌肉骨骼或胃肠道问题。对于社区的全科医生而言，区分这两者犹如在迷雾中寻路：一方面，症状经常重叠且不典型；另一方面，诊所通常缺乏像医院急诊科那样立即可用的高级诊断工具，如实验室高敏肌钙蛋白检测。为了避免漏诊，现行指南通常建议采取低转诊门槛，将大量胸痛患者送往医院急诊科。这种做法虽然谨慎，却导致高达40%-70%的患者被转诊，这不仅加剧了急诊科的负担和医疗成本，也给患者带来了不必要的困扰和焦虑。然而，令人担忧的是，即使采取了如此高的转诊率，仍有8%-19%的ACS病例在初次就诊时被漏诊。这表明，当前的评估策略在诊断安全性和医疗效率之间陷入了两难境地。
高敏肌钙蛋白床旁检测的出现，为破解这一困境带来了曙光。这种设备小巧、快速，仅需指尖血即可在数分钟内获得结果，被誉为可能改变游戏规则的诊断工具。虽然其在医院急诊科已显示出优异的诊断性能，但其在ACS患病率更低、工作流程不同的初级医疗场景中表现如何，尚属未知。为了填补这一空白，荷兰阿姆斯特丹大学医学中心的研究团队开展了一项名为HEART-GP的研究，旨在评估一种为初级医疗量身定制的、结合了单次hs-cTnI POCT、临床评估和可选心电图的快速排除策略。这项研究旨在回答一个核心问题：这种新策略能否在确保患者安全（不遗漏ACS）的前提下，显著减少不必要的急诊转诊？相关研究方案已发表于《Contemporary Clinical Trials Communications》。
研究人员开展这项多中心前瞻性诊断准确性试验，主要采用了以下几种关键技术方法：首先，研究构建了一个前瞻性观察队列，连续纳入了在荷兰四个非工作时间初级医疗中心就诊的、主诉急性胸痛或不适的成年患者。其次，研究的核心干预是“HEART-GP策略”，即结合使用西门子Atellica VTLi分析仪进行单次指尖血高敏肌钙蛋白I床旁检测（检测下限为1.6 ng/L）、全科医生的临床评估以及可选的心电图检查，并设定了一个低于99th百分位数的决策阈值（≥4 ng/L）用于排除ACS。再者，研究采用了结构化的症状评估表，标准化收集了包含HEART、INTERCHEST和Marburg心脏评分在内的多个临床风险评分要素。最后，研究使用了一个延迟型的复合终点作为参考标准，即主要不良心血管事件，包括6周内的死亡、ACS或紧急血运重建，并通过独立的专家委员会进行盲法判定，以减少验证偏倚。
研究结果
研究设计与人群：研究自2023年3月起在荷兰四个地区的OOH-PC中心开展，覆盖约100万居民。符合条件的患者是主诉急性胸痛、被分诊为需要面诊的成年人。血流动力学不稳定或严重创伤后胸痛的患者被排除。研究流程和患者纳入路径清晰明确。
HEART-GP策略与指数测试：研究所评估的HEART-GP策略整合了POCT、临床评估和心电图。使用的西门子Atellica VTLi hs-cTnI POCT可在8分钟内出结果。研究采用了4 ng/L作为排除阈值，该阈值基于急诊科研究数据，旨在初级医疗的低危人群中实现高灵敏度（98.8%）和高阴性预测值（99.8%）的排除。全科医生在咨询期间知晓检测结果，并始终以临床判断为最终决策依据。
症状评估表：为确保评估标准化，全科医生需在得知肌钙蛋白结果前填写一份结构化症状评估表。该表汇集了HEART评分、INTERCHEST评分和Marburg心脏评分的关键项目，同时记录医生的“直觉警报”以及在没有POCT结果时的初始转诊意向。
参考标准与随访：研究的主要结局是6周内的MACE发生情况。所有参与者均通过电话随访、全科医疗记录和区域医院数据库进行结局数据收集。一个由两名心血管方向全科医生组成的专家委员会对MACE和最终诊断进行盲法判定。
统计分析与样本量：主要分析将评估HEART-GP策略诊断MACE的灵敏度、阴性预测值（安全性）以及被归类为低风险患者的比例（效率）。样本量计算基于目标灵敏度98%、误差范围3%、MACE患病率7%的假设，计划至少纳入900名参与者以确保统计效力。
安全与监测：研究设置了多重安全措施，包括排除不稳定患者、使用保守的4 ng/L转诊阈值、设立独立的数据安全监查委员会进行持续安全监测等。
研究结论与意义
本研究预期，HEART-GP策略将在非工作时间初级医疗中展现出更高的诊断安全性及效率。该策略的核心价值在于，它通过引入快速、便捷的hs-cTnI POCT，为全科医生提供了一个客观的量化工具，有望打破目前仅依赖临床经验所导致的“高转诊率与高漏诊率并存”的僵局。其重要意义体现在：在实践层面，一种简单快速的排除策略有望在初级医疗场景中广泛实施，优化急性胸痛的评估流程，减轻急诊负担，降低医疗成本，并改善患者体验。在方法学层面，研究采用了符合STARD和SPIRIT指南的严谨设计，并使用MACE这一复合终点作为参考标准，减少了验证偏倚，增强了结果的可靠性和临床相关性。在更广阔的视野下，这项研究探索了将高级诊断技术（POCT）下沉到医疗体系“守门人”层级的可行性与价值，为未来在资源有限的一线医疗点实施精准、高效的危重症筛查提供了重要的范式参考。如果该策略被证实有效，它可能重塑初级医疗对急性胸痛的管理指南，实现安全与效率的双赢。
