《Contemporary Clinical Trials Communications》：The Effects of High-Protein vs Conventional Protein Enteral Nutrition on Intestinal Permeability, Severity of Disease, and Mortality in Critically Ill Intensive Care Unit Patients: Protocol for a Randomized Controlled Trial
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本试验针对危重ICU患者肠道屏障功能障碍与蛋白质摄入量关联不明的问题，研究人员设计了一项随机对照试验，比较了高蛋白（HP，1.6 g/kg/d）与常规蛋白（CP，1.2 g/kg/d）肠内营养对血清Zonulin水平、SOFA评分及30/60天死亡率的影响，旨在为ICU患者个体化营养支持提供循证依据。
在重症监护室（ICU），危重患者的身体如同一个激烈交战的战场，而肠道则是这条脆弱防线上的关键环节。当患者因脓毒症、严重创伤或烧伤等疾病状态处于高度应激时，肠道屏障功能可能受损，导致“肠漏”现象。此时，肠道内的细菌、毒素等有害物质得以穿过肠上皮细胞间的紧密连接进入血液循环，引发全身性炎症反应综合征、脓毒症乃至多器官功能障碍综合征，显著增加患者的死亡率。营养支持，尤其是肠内营养，是危重患者治疗中至关重要的一环。它不仅是能量和营养的来源，更有助于维持肠道屏障功能、调节免疫和减轻炎症。然而，肠内营养中蛋白质的摄入量及其对肠道通透性的影响，一直是临床上面临的挑战。Zonulin是一种调节肠道上皮细胞紧密连接通透性的蛋白质，被认为是评估肠道屏障完整性的潜在生物标志物。尽管蛋白质摄入对肠道健康的重要性已得到公认，但关于高蛋白肠内营养对危重患者肠道通透性（以Zonulin为指标）及临床结局影响的高质量临床研究数据却十分有限。为了填补这一空白，由伊朗马什哈德医科大学等机构的研究人员Shonaz Ahmadikhatir、Pardis Irandoost、Omid Moradi Moghaddam和Mohammad Safarian设计并注册了这项随机对照试验。
本项研究发表在《Contemporary Clinical Trials Communications》期刊，旨在探究高蛋白（High-Protein, HP）对比常规蛋白（Conventional-Protein, CP）肠内营养对ICU危重患者肠道通透性、疾病严重程度和死亡率的影响。研究团队假设，增加蛋白质摄入可能降低肠道通透性，从而改善患者预后。
研究人员开展了一项随机、双盲的平行组临床试验。他们计划招募88名年龄在18至65岁之间、入住ICU超过24小时且需要肠内营养的成年危重患者。参与者将被随机分为两组：干预组接受高蛋白肠内营养（1.6克/公斤/天），对照组接受常规蛋白肠内营养（1.2克/公斤/天），干预持续10天。研究的主要结局指标是干预期间血清Zonulin水平的变化，这被用作评估肠道通透性的生物标志物。血样将在第0天（基线）、第5天和第10天采集。次要结局指标包括序贯器官衰竭评估（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）评分，以及干预后30天和60天的死亡率。此外，研究还将在ICU入院时评估急性生理学与慢性健康状况评价II（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, APACHE II）评分和改良危重症营养风险（modified Nutrition Risk in the Critically ill, mNUTRIC）评分，并记录患者的住院时间。
为了确保研究的科学性和可靠性，研究采用了随机置换区组法进行分组，并实施了严格的盲法措施。营养配方在视觉上无法区分，蛋白质剂量调整由与研究团队无关的临床营养师执行，医疗护理人员和结果评估者均对分组不知情。统计分析方法将包括配对t检验、卡方检验、生存分析（Kaplan-Meier和Cox回归）以及协方差分析（ANCOVA），以控制年龄、性别、BMI、入院诊断等潜在混杂因素的影响。
主要结果
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研究设计与样本：本研究是一项为期10天的随机双盲临床试验，计划纳入88名来自伊朗德黑兰Hazrat Rasool Akram医院ICU的危重患者，按1:1比例随机分配至高蛋白组（HP，1.6 g/kg/d）和常规蛋白组（CP，1.2 g/kg/d）。
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主要结局指标——血清Zonulin：研究将血清Zonulin水平作为评估肠道通透性的主要生物标志物。通过在第0、5、10天采集血样，并使用酶联免疫吸附测定（ELISA）法进行检测，旨在比较两组间Zonulin水平随时间的变化，以评估不同蛋白质摄入量对肠道屏障功能的影响。
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次要结局指标——疾病严重程度与死亡率：研究通过SOFA评分动态评估患者的器官功能状态，并通过医院信息系统或电话随访记录患者在第30天和第60天的生存情况，以比较两种蛋白质摄入方案对疾病进程和远期生存率的影响。
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基线评估与营养风险：在患者入组时，研究使用APACHE II评分评估疾病初始严重程度，并使用mNUTRIC评分筛查患者的营养风险，这些数据将作为重要的基线特征和统计分析中的协变量。
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营养干预实施：干预通过管饲（鼻胃管或胃造瘘）进行，蛋白质目标量基于患者实际体重计算。高蛋白喂养在ICU入院48小时后开始，能量摄入根据患者体重指数（Body Mass Index, BMI）分层管理，从初始的15–20 kcal/kg/day逐步增加至目标值，以避免再喂养综合征和过度喂养。
结论与讨论
本研究是首项探讨高蛋白肠内营养对ICU危重患者肠道通透性、疾病严重程度及死亡率影响的临床试验。危重患者常因系统性炎症和营养不良导致肠道屏障功能受损，进而增加感染和多器官衰竭的风险。肠内营养中的蛋白质不仅为机体修复提供原料，其中的特定氨基酸（如谷氨酰胺）还被认为有助于稳定紧密连接、减少Zonulin的过度释放，从而维护肠道屏障完整性。通过比较HP与CP方案，本研究有望揭示蛋白质摄入量与肠道通透性生物标志物（Zonulin）及关键临床结局（SOFA评分、死亡率）之间的量效关系。
如果研究结果证实高蛋白摄入能显著降低Zonulin水平并改善SOFA评分和生存率，这将为ICU危重患者的营养支持实践提供重要的高级别证据。目前，ESPEN和ASPEN等国际指南对危重患者的蛋白质推荐摄入量存在一个范围（如1.2–2.0 g/kg/d），本研究的结论可能有助于在该范围内确定更精确、更具针对性的蛋白质目标，特别是对于关注肠道屏障保护的患者亚群。此外，使用血清Zonulin作为无创、便捷的生物标志物来监测营养干预效果，也为未来研究和临床实践提供了一种新的评估工具。
总之，这项研究聚焦于危重症医学中营养支持的核心挑战，其发现不仅可能优化个体化营养治疗策略，改善患者预后，还可能深化我们对营养-肠道-免疫轴在危重疾病中作用机制的理解。研究团队也指出，未来可进一步探索蛋白质摄入对肠道微生物组和全身炎症标志物的影响，以更全面地阐明营养在危重病全身免疫炎症调控中的角色。
