《Contemporary Clinical Trials Communications》：Tobacco Cessation Intervention for Individuals with Severe Mental Illness in Bangladesh, India, and Pakistan: Protocol for a Multi-Country Feasibility Randomised Controlled Trial (SCIMITAR-SA)
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本文关注中低收入国家严重精神疾病（SMI）患者高烟草使用率却缺乏循证干预的现状。研究团队在南亚三国（孟加拉国、印度、巴基斯坦）开展了一项名为SCIMITAR-SA的可行性随机对照试验，旨在评估将经文化适配的行为干预整合到常规精神卫生服务中的可行性与可接受性。结果表明，该方案为未来开展确证性试验、推动戒烟干预在类似环境中的规模化整合奠定了重要基础。
想象一下，一个人群中有高达三分之二的人都在使用烟草，他们同时罹患着严重的精神疾病，例如精神分裂症、双相情感障碍或重度抑郁症。这个群体不仅承受着精神症状的折磨，还因吸烟或使用无烟烟草（SLT）而面临着更高的心血管疾病、癌症和过早死亡的风险。然而，在全球范围内，针对这一脆弱群体的戒烟支持却严重不足，尤其是在医疗资源相对有限的中低收入国家。烟草是导致可预防的疾病和死亡的主要原因之一，每年夺去超过七百万人的生命。对于严重精神疾病患者而言，减少烟草使用被认为是缩小其与普通人群预期寿命差距的有效策略。南亚地区，特别是孟加拉国、印度和巴基斯坦，承受着全球最高的烟草相关疾病负担，涵盖了吸烟和无烟烟草。尽管有证据表明高收入国家的特定干预措施（如英国的SCIMITAR试验）能显著提高该人群的戒烟率，但这些方案无法直接移植到文化背景、烟草消费模式（包括比迪烟、水烟和各种无烟烟草产品）和卫生系统能力截然不同的南亚国家。因此，填补这一关键证据空白，开发并测试一个适用于南亚文化背景、能在常规精神卫生服务中实施的戒烟干预方案，显得尤为重要且紧迫。这项名为“SCIMITAR-SA”的可行性研究便应运而生，旨在为此铺平道路。相关研究方案已发表在《Contemporary Clinical Trials Communications》期刊上。
为了评估SCIMITAR-SA干预方案在南亚精神卫生服务中实施的可行性，研究人员设计并开展了一项严谨的多国研究。这项研究主要采用了以下几项关键技术方法：首先，研究采用了双臂、平行组、个体随机化的多中心可行性随机对照试验设计，并嵌入了定性的过程评估和初步的经济学评估。试验在孟加拉国、印度和巴基斯坦的六家城市精神卫生机构进行。其次，研究招募了确诊为严重精神疾病且目前使用吸烟和/或无烟烟草的成年患者作为参与者。第三，干预措施包括向所有参与者提供“极简建议”和教育宣传页，而干预组额外接受由经过培训的烟草依赖顾问提供的、最多七次的结构化行为支持课程。第四，研究使用唾液生物标志物（可替宁和假木贼碱）在随机化后七个月对戒烟状态进行生化验证，以提高结果的客观性。第五，数据收集通过电子数据采集系统在基线、随机化后四个月和七个月进行，涵盖了社会人口学、烟草使用史、心理健康状况、生活质量及卫生资源使用等多维度信息。
研究结果
研究设计：本研究是一项前瞻性注册的可行性试验，遵循SPIRIT清单和CONSORT指南。采用双臂、平行组、个体随机、多国、多中心的外部先导试验设计。
研究地点：试验在三个南亚国家的六家精神卫生机构开展，具体包括孟加拉国两家，印度一家，巴基斯坦三家。地点选择基于研究基础设施、训练有素的精神卫生人员可用性、管理层的参与度以及足够的严重精神疾病患者数量。
研究参与者与合格标准：参与者为确诊严重精神疾病的成年当前烟草使用者，愿意戒除所有形式的烟草。他们需临床状况稳定，居住在机构服务范围内，并能提供知情同意。排除标准包括过去30天内使用电子烟等新型尼古丁产品、共病药物或酒精使用障碍等。
干预措施详情：所有参与者均接受常规护理，包括“极简建议”和自助教育宣传页。干预组额外接受SCIMITAR-SA干预，该干预包含最多七次、每次20-30分钟的个体咨询，由受过专门培训的烟草依赖顾问提供。干预采用以患者为中心的方法，可根据需要调整为更短、更频繁的接触。
干预材料详情：研究所用的材料（如咨询手册、宣传页等）在文中以图示形式列出。
试验参与者的识别与筛选：精神卫生专业人员从门诊识别符合条件的患者并提供“极简建议”和宣传页，随后将符合条件的患者转介给研究助理进行正式筛选。每个试验点需记录每日筛选日志。
试验参与者的招募：符合条件的个体将获得翻译成当地语言的参与者信息表。在获得书面知情同意后，收集基线数据并进行随机分组。研究允许参与者随时退出。
随机化与试验分组分配：采用按中心和烟草使用类型分层的区组随机化方法，使用密封、不透明的信封进行分配。由于部分地区网络连接不可靠，未采用基于网络的随机化。
盲法：对参与者、精神卫生专业人员和研究人员实施盲法不可行，但通过使用密封信封直至基线评估完成来维持分配隐藏。主要结局（戒烟状态）通过生化验证来确保客观性。
基线及随访数据收集流程：数据在基线、随机化后四个月和七个月收集。使用电子设备上的REDCap系统进行录入。四个月和七个月的随访允许有一周的时间窗口。
结局指标：研究主要报告可行性结局指标，包括招募率、保留率、干预实施情况（如课程出席率）以及数据完整性（如基线评估和结局指标的完成度）。定性的过程评估将探讨试验流程和干预实施的可行性及可接受性。
样本量：计划在六个中心总共招募100名参与者，以便对招募率（50%）和保留率（80%）进行估计。
统计分析：不进行正式的统计比较。连续变量将用均值和标准差或中位数和四分位距概括，分类变量将报告频数和百分比。将使用CONSORT流程图展示参与者进展。
过程评估：嵌入的定性过程评估将考察试验流程的可行性以及SCIMITAR-SA干预和“极简建议”的实施情况，重点关注在精神卫生机构内实施的障碍和促进因素，以及对双重使用者（同时使用吸烟和无烟烟草）提供支持这一新内容。
经济学与生活质量数据：将进行初步的经济学分析，评估收集医疗资源使用和干预成本数据的可行性，并为未来的确证性试验进行完整的经济学评估奠定基础。
数据管理：分别在孟加拉国/巴基斯坦和印度维护两个安全的REDCap数据库。数据将经过标准化质量检查，并在分析前进行匿名化处理。
试验数据质量与伦理考量：通过标准化程序和数据管理员的监督来保持数据质量。研究涉及敏感健康数据的跨国共享，已获得各国伦理委员会的批准。重点伦理考量包括知情同意、数据保密和参与者的脆弱性。
不良事件：将按照国际和各国规范识别、记录和报告不良事件及严重不良事件。尽管SCIMITAR-SA是行为干预，风险较低，但仍制定了管理心理困扰、尼古丁替代疗法副作用或精神疾病加重的预案。
试验审计与管理：由外部人员每月进行现场访查。项目指导小组每月开会监督进展，独立咨询委员会定期召开会议提供独立监督。
向全面试验推进的标准：采用“红绿灯”框架指导从可行性试验向全面试验的推进决策。绿色（推进）需满足：目标期内招募率≥80%，七个月保留率≥80%，主要结局数据完整性≥80%。黄色（需修订后推进）和红色（需审查）则对应较低的各项指标。
讨论
SCIMITAR-SA可行性试验旨在评估一项针对南亚严重精神疾病患者的、经文化适配的戒烟行为干预的可行性，以填补该领域的重大证据空白。该人群烟草依赖率高，戒烟障碍多，但针对性的循证支持却很有限。本研究的优势在于其跨三国（孟加拉国、印度、巴基斯坦）的多样化卫生系统背景下实施，采用了统一、经过验证的工具和稳健的数据收集框架。嵌入的定性过程评估能深入理解实施过程中的背景性障碍和促进因素。此外，研究关注将戒烟支持整合到常规精神科护理中，突出了可持续服务提供模式的可行性。
然而，作为一项可行性研究，其样本量有限，不足以检测有效性结局的显著差异。其他局限性包括各中心尼古丁替代疗法的可及性可能不同，保留高临床脆弱性人群可能存在挑战，以及社会期望偏差可能导致烟草使用报告不足。尽管存在这些限制，SCIMITAR-SA为未来的确证性试验奠定了必要基础，并加强了将烟草戒断纳入中低收入国家精神卫生保健的证据体系。
该试验方案（版本3.0，日期2025年8月20日）已根据试验资助方和试验管理团队的建议进行了修订。所有修订在提交至约克大学研究治理委员会审议前，均需经首席研究员审核。委员会将根据机构指南判定修订为重大或轻微，重大修订需获得各参与国国家伦理委员会的事先批准方可实施。
