《Digestive and Liver Disease》：Health inequalities in patients with cirrhosis: Investigating the impact of material deprivation on patients’ outcomes
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为解决肝硬化患者预后不均这一公共卫生问题，研究人员在意大利热那亚开展了一项回顾性研究，探讨了物质匮乏这一社会决定因素如何影响肝硬化患者的诊断模式、疾病进展、失代偿事件及总体生存率。研究证实，在全民医疗体系下，高物质匮乏仍与晚期诊断、随访依从性差、高失代偿入院率及生存期缩短独立相关，提示需采取针对性措施以弥合健康差距。
肝脏的慢性损伤犹如一场无声的风暴，初期往往“风平浪静”，但最终会演变成肝硬化这一终末阶段，伴随着腹水、消化道出血等一系列凶险的“惊涛骇浪”。虽然现代医学在肝病治疗上已取得长足进步，但并非所有患者都能获得相似的生存机会。一个隐藏在诊断、治疗、预后背后的无形之手——社会经济因素，正日益受到关注。其中，物质匮乏(Material Deprivation, MD)是衡量社会经济地位的关键指标，它涵盖就业、教育、住房所有权及居住拥挤度等多个维度，反映了一个人获取维持健康所需基本资源的困难程度。既往研究多聚焦于医疗保险不健全的地区，那么在意大利这样拥有全民医疗体系的国家，MD是否依然会穿透“公平就医”的屏障，深刻影响肝硬化患者的命运？这正是Andrea Pasta等研究人员试图解答的核心问题。
为了探明MD在肝硬化患者临床结局中的作用，研究团队进行了一项回顾性观察性分析。他们利用了几项关键的方法学工具：首先，通过“热那亚匮乏指数”这一基于人口普查数据的复合指标来量化患者的MD水平，该指数整合了失业率、低教育水平、非自有住房比例和居住拥挤度四个维度，并通过聚类分析将患者分为高MD组与低MD组。其次，研究纳入了2016年至2022年间首次就诊于意大利热那亚大学医院胃肠病科的368名居住在本市的肝硬化患者，构建了一个具有地域代表性的单中心队列。在数据分析层面，研究者运用了包括卡普兰-迈耶生存曲线、Cox比例风险回归模型以及竞争风险分析在内的多种统计方法，以评估MD对死亡率、失代偿事件发生率等结局的独立影响，并控制了包括MELD评分、Child-Pugh分级在内的关键临床混杂因素。
3.1. 患者人口统计学和合并症、肝病严重程度以及物质匮乏程度
研究共纳入368名患者，中位年龄63岁，多数为男性(68.5%)，且大部分处于代偿期肝硬化(Child-Pugh A级占57.9%)。根据热那亚匮乏指数，患者被均等地分为高MD组和低MD组。基线比较显示，高MD组患者更年轻，酒精相关性肝病比例有更高趋势。在肝病严重程度上，高MD组的MELD(Model for End-stage Liver Disease)评分中位数更高，但差异未达统计学显著性。
3.2. 诊断模式
研究揭示了诊断途径的显著差异。高MD组患者通过筛查（如血液检测或影像学检查）诊断的比例远低于低MD组(14.4% vs. 58.6%)，而因出现症状或失代偿事件才被诊断的比例则更高。此外，从确诊到转诊至专科中心的时间延迟，在高MD组也更长(36个月 vs. 24个月)。
3.3. 随访依从性
在进入专科中心随访后，高MD组患者失访的比例几乎是低MD组的两倍(15.5% vs. 8.3%)。同时，在基线饮酒的患者中，尽管接受了充分的咨询，高MD组患者继续或重新饮酒的比例也显著更高(29.9% vs. 12.7%)。
3.4. 失代偿事件的发生率
高MD与更高的肝脏失代偿住院风险相关。总体而言，高MD组患者因失代偿事件住院的发生率是低MD组的近两倍（发病率比: 1.95）。这种差异在代偿期和失代偿期肝硬化患者亚组中均持续存在。
3.5. 生存和肝移植
生存分析呈现了最核心的发现。当将肝移植视为删失事件时，高MD组患者的总生存期显著短于低MD组（66.2个月 vs. 93.7个月）。即使将肝移植等同于死亡事件进行分析，高MD组的生存劣势依然存在。多变量Cox分析进一步确认，高MD是死亡风险的独立预测因子。竞争风险分析显示，高MD与更高的死亡风险相关，但与接受肝移植的概率无关。值得注意的是，一旦进入肝移植程序，不同MD组患者的预后趋同，提示结构化、高强度的随访管理可能部分抵消了MD带来的不利影响。
3.6. 按潜在病因进行的敏感性分析
在按病因（酒精相关、代谢功能障碍相关、病毒性肝炎）进行的亚组分析中，高MD与更少筛查诊断、更多失代偿住院的关联在不同病因中均保持一致。在代谢功能障碍相关脂肪性肝病和病毒性肝炎亚组中，高MD患者的生存期也显著更短。
这项研究系统性地揭示了在全民医疗体系下，物质匮乏依然是肝硬化患者不良预后的强力推手。它像一条贯穿始终的暗线，从延迟诊断（更少筛查、更多因症就诊）、到管理困境（更长转诊延迟、更高失访率和酒精复饮率）、再到临床恶化（更高的失代偿住院率），最终导致了生存差距。研究结论强调，MD的影响是独立于肝病严重程度等传统临床因素之外的，其效应超越了单纯的经济支付能力问题，触及了健康素养、医疗服务可及性、社会支持网络等更深层的社会决定因素。
其重要意义在于，它将健康不平等的讨论语境从“有无保险”扩展到了“有保险但仍不平等”的层面，挑战了全民医疗即意味着健康结果公平的假设。论文发表于《Digestive and Liver Disease》，为肝病领域的临床医生和卫生政策制定者敲响了警钟：仅仅提供医疗服务是不够的，必须积极识别并干预那些由物质匮乏带来的“非医疗”障碍。作者在讨论中指出，长期的结构性干预需要社会经济政策的支持，但短期内，针对高匮乏社区的健康教育、提高筛查可及性、优化患者沟通与支持系统等措施，是弥合这一健康差距可行且迫切的方向。这项研究为在肝病管理中整合社会风险评估、实施精准化公共卫生干预提供了坚实的实证依据。
