《eClinicalMedicine》：Comparative efficacy and safety of potassium-competitive acid blockers and proton pump inhibitors for erosive esophagitis: a network meta-analysis of randomized controlled trials
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本文通过对39项随机对照试验进行网络荟萃分析，系统比较了钾竞争性酸阻滞剂与质子泵抑制剂治疗腐蚀性食管炎的疗效与安全性，揭示了vonoprazan、zastaprazan与esomeprazole在促进愈合与预防复发方面的显著优势，为中重度食管炎患者的治疗策略选择提供了高质量循证依据。
胃食管反流病是全球最常见的消化道疾病之一，其中约有30%的患者会发展为内镜下可见的黏膜损伤，即腐蚀性食管炎。长久以来，每天一次的质子泵抑制剂都是治疗腐蚀性食管炎的一线方案，但它们并非完美。这类药物需要餐前服用，起效慢，且其抑酸效果受患者体内CYP2C19酶代谢基因型影响，存在疗效差异。对于一些患者，特别是洛杉矶分级为C/D级的重度食管炎患者，质子泵抑制剂的治疗效果可能不尽如人意。近年来，一种新型抑酸药物——钾竞争性酸阻滞剂登上了舞台。它们作用机制不同，无需活化，不受食物和代谢酶影响，能更快、更强、更持久地抑制胃酸分泌。但面对市场上已有的多种质子泵抑制剂和新兴的钾竞争性酸阻滞剂，医生和患者不禁要问：哪种药物疗效更好？安全性如何？尤其在促进黏膜愈合和预防复发这两个关键目标上，孰优孰劣？为了回答这些核心问题，并综合近年的新研究证据，一个国际研究团队在医学期刊《eClinicalMedicine》上发表了一项大规模、全面的网络荟萃分析研究。
研究者系统检索了截至2025年3月1日PubMed、Cochrane图书馆和Web of Science数据库，最终纳入了39项随机对照试验，涉及超过2.7万名患者。研究严格遵循PRISMA指南，并使用Cochrane偏倚风险评估工具和GRADE框架对证据质量进行评价。所有纳入的试验均为每日一次给药方案的研究。他们通过网络荟萃分析，比较了多种钾竞争性酸阻滞剂和质子泵抑制剂在治疗活动性腐蚀性食管炎（主要评估8周时的内镜愈合率）以及预防已愈合患者复发（评估24周时的复发率）方面的相对效果和安全性，并对证据的确定性进行了分级。
研究结果
8周时总体人群的内镜愈合率
分析显示，所有活性药物治疗8周，在促进内镜愈合方面均显著优于安慰剂。在药物间的“头对头”比较中，几种方案显示出明确的优势。对于8周愈合这一主要终点，与雷贝拉唑20毫克和奥美拉唑20毫克相比，扎斯塔拉赞20毫克、沃诺拉赞20毫克和埃索美拉唑40毫克显示出中度确定性的优越性，风险差异在0.05到0.11之间。而沃诺拉赞20毫克是唯一一个相比兰索拉唑30毫克显示出中度确定性获益的药物。
基于疾病严重程度（洛杉矶分级C/D级）的亚组分析
在病情更严重的洛杉矶C/D级食管炎患者中，某些药物的优势更为明显。沃诺拉赞20毫克、埃索美拉唑40毫克和雷贝拉唑ER（缓释剂型）50毫克相比兰索拉唑30毫克和奥美拉唑20毫克，显示出从中度到高度的确定性获益。此外，沃诺拉赞20毫克和雷贝拉唑ER 50毫克相比泮托拉唑40毫克也显示出中度确定性的获益。
24周时的复发率
对于预防复发，沃诺拉赞10毫克和20毫克在减少24周复发率方面，相比兰索拉唑15毫克显示出从中度到高度的确定性获益。在直接比较中，埃索美拉唑20毫克在降低复发率方面优于兰索拉唑15毫克和泮托拉唑20毫克，相对风险降低约40-50%。同样，在C/D级重度患者亚组中，沃诺拉赞10毫克和20毫克在预防复发方面相比兰索拉唑15毫克和泮托拉唑20毫克也展现出中度到高度的优越性。
安全性比较
在整个研究期间（8周和24周），钾竞争性酸阻滞剂与质子泵抑制剂的安全性总体上是可比的，未发现显著差异。
研究结论与展望
这项网络荟萃分析为临床医生在选择腐蚀性食管炎的治疗和维持方案时提供了有力的、分层级的证据。在每日一次的给药方案中，对于促进活动性食管炎愈合，沃诺拉赞20毫克、扎斯塔拉赞20毫克和埃索美拉唑40毫克是最有效的选择。而对于预防复发，沃诺拉赞10毫克和20毫克以及埃索美拉唑20毫克则显示出最佳效果。这些优势在洛杉矶C/D级重度食管炎患者中尤为突出，并且得到了从中等到高质量的GRADE证据支持。这些发现表明，钾竞争性酸阻滞剂（尤其是沃诺拉赞和扎斯塔拉赞）和高剂量埃索美拉唑可作为治疗腐蚀性食管炎的有效一线选择。然而，本研究纳入的试验均为每日一次给药，未能比较每日两次给药的优化质子泵抑制剂方案。未来需要开展直接比较钾竞争性酸阻滞剂与优化质子泵抑制剂给药方案的研究，并评估钾竞争性酸阻滞剂的长期安全性，特别是关于高胃泌素血症和感染风险等方面。
