对于疑似大于胎龄胎儿的引产与标准护理措施：一项系统评价和荟萃分析

《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》：Induction of labor versus standard care for suspected large-for-gestational-age fetuses: A systematic review and meta-analysis

本系统综述及元分析纳入5项随机对照试验（n=4083），结果显示诱导分娩（IOL）可降低疑似巨大胎儿妊娠的肩难产风险（RR 0.68, 95%CI 0.49-0.95），减少剖宫产率（RR 0.87, 95%CI 0.79-0.96），并提高自然分娩率（RR 1.12, 95%CI 1.05-1.18）。贝叶斯分析和序贯试验分析均支持IOL的有效性，尤其是符合方案分析。但存在样本量不足、临床异质性高等局限性。结论提示IOL可改善分娩结局，建议修订指南。

　　

程鑫|欧阳逸康|王鹏|张森|赖建成|张宇|方芳

四川大学华西医院，中国四川省成都市

摘要

背景

疑似大于胎龄（LGA）的胎儿与肩难产和不良分娩结局的风险增加有关，但关于引产（IOL）有效性的证据仍不一致。

目的

评估引产是否能减少疑似LGA妊娠中的肩难产并改善分娩结局。

方法

从研究开始至2025年6月30日，我们在PubMed、Embase、Cochrane图书馆、ClinicalTrials.gov和Wanfang数据库中进行了搜索，不限制语言。纳入的标准是随机对照试验，研究对象为妊娠≥35周且疑似LGA胎儿（大于第90百分位数或大于4000克），比较引产与标准护理的效果，并报告分娩结局。两名评审员独立进行筛选、数据提取和偏倚风险评估。采用了频率主义随机效应荟萃分析、贝叶斯模型和试验序贯分析。使用GRADE框架评估证据质量。

结果

共纳入5项试验（N=4,083）。引产减少了肩难产（RR 0.68，95% CI 0.49–0.95）和剖宫产（RR 0.87，95% CI 0.79–0.96），并增加了自然阴道分娩的比例（RR 1.12，95% CI 1.05–1.18）。试验序贯分析表明样本量足够。贝叶斯分析支持引产的潜在益处，尤其是在按方案分析中效果更显著。

结论

对于疑似LGA妊娠，引产可以减少肩难产并改善分娩结局。这些发现支持重新考虑现有的临床指南，并可能为个性化咨询提供依据。

引言

胎儿巨大儿影响3-15%的妊娠，与较高的不良分娩结局风险相关，包括手术阴道分娩或剖宫产以及肩难产。[1],[2],[3],[4] 肩难产可能导致严重的新生儿并发症，如臂丛神经损伤、锁骨骨折或窒息。[5],[6] 选择性剖宫产可以避免分娩创伤，但通常仅在高估计胎儿体重的情况下推荐使用，因为需要治疗的病例数量较多。[7] 引产通过限制胎儿进一步生长提供了一种替代方法。然而，其有效性仍不确定。之前的两项系统评价（2016年Cochrane评价和2017年BJOG评价）对引产减少肩难产的益处得出了不同的结论。[8],[9] 尽管两项评价的报告点估计值相似（RR 0.60 vs 0.57），但置信区间较宽且包含了零效应范围（95% CI 0.37–0.98 和 0.30–1.08），这表明由于样本量小而存在较大不确定性。此外，不同研究之间的试验设计、引产时机和人群特征的差异也可能导致了结论的不一致。总体而言，当时的证据不足以指导临床实践，强调了需要进行更大规模、高质量随机对照试验（RCT）的必要性。

最近，进行了迄今为止最大规模的多中心RCT，以评估引产对疑似LGA妊娠的效果。[10] 虽然意向治疗分析未显示肩难产的显著减少，但按方案分析表明可能存在益处。这种差异主要是由于较大的方案偏离（22%），因为对照组中的许多参与者接受了早期引产，从而减弱了组间妊娠年龄和出生体重的预期差异。此外，肩难产的发生率相对较低以及各中心产科管理的差异可能限制了试验的统计功效。这些因素共同使得结果的解释变得复杂，导致对引产在该人群中的实际临床效果存在不确定性。鉴于现有证据的不确定性和偏倚，有必要进行荟萃分析，以综合所有可用RCT的数据，评估引产对疑似LGA妊娠围产期结局的影响。我们使用了频率主义和贝叶斯方法进行了荟萃分析，包括在可能的情况下比较意向治疗和按方案的结果。

研究选择、临床特征和偏倚风险

本系统评价在PROSPERO（CRD420251090184）中注册，并按照PRISMA 2020指南和Cochrane干预措施系统评价手册进行。[11]

我们在PubMed、Embase、Cochrane图书馆、ClinicalTrials.gov和Wanfang数据库中进行了搜索，时间截至2025年6月30日，不限制语言或开始日期。通过参考文献列表和联系试验作者还发现了额外的研究。搜索策略包括“引产”等术语。

研究选择、基线特征和偏倚风险

通过数据库搜索（PubMed、Embase、Cochrane图书馆）共识别出718条记录（截至2025年6月30日），并通过参考文献列表额外识别出2条记录（附录4）。去除重复项并筛选标题、摘要和全文后，共有5项研究被纳入荟萃分析（3项来自数据库搜索，2项来自参考文献列表）。

共纳入5项RCT，涉及4,083名孕妇。[10],[16],[17],[18],[19]

讨论

本荟萃分析表明，对于疑似LGA胎儿，引产可以降低肩难产的风险。频率主义和贝叶斯分析均显示了有利的效果，尤其是在按方案分析中。此外，引产与较低的剖宫产率和较高的自然阴道分娩率相关。

我们的发现与之前的荟萃分析大体一致，但提供了更可靠和具有临床意义的证据。2016年的Cochrane评价和

意义

我们的发现直接挑战了当前的指南，包括2012年的RCOG Green-top指南和ACOG实践公告第178号，[20],[21]，这两项指南均认为引产不能显著降低疑似LGA妊娠的非糖尿病孕妇的肩难产风险或改善围产期结局。这些建议主要基于有限和过时的证据。相比之下，我们的荟萃分析纳入了超过4,000名参与者的数据，包括具有里程碑意义的

局限性

必须注意几个局限性。首先，尽管我们纳入了最近最大的多中心RCT，但可用的RCT总数仍然有限（n=5），仅比之前的系统评价多了一项试验。因此，累积的证据基础相对较小。其次，各试验之间存在临床异质性，特别是在引产和分娩时的妊娠年龄方面。引产时机的差异可能会影响新生儿的成熟度

结论

引产可以降低疑似LGA妊娠的肩难产风险。意向治疗/按方案分析和贝叶斯分析的结果一致。这些结果需要重新考虑当前的指南。

CRediT作者贡献声明

程鑫：撰写 – 审稿与编辑，撰写 – 原稿撰写，正式分析，概念构思。欧阳逸康：撰写 – 审稿与编辑，撰写 – 原稿撰写，正式分析。王鹏：撰写 – 审稿与编辑，方法学。张森：撰写 – 审稿与编辑，数据可视化，数据整理。赖建成：撰写 – 审稿与编辑，数据可视化，正式分析。张宇：撰写 – 审稿与编辑，监督，概念构思。方芳：撰写 – 审稿与编辑，

资金

未收到外部资助。

利益冲突声明

作者声明他们没有已知的可能影响本文工作的竞争性财务利益或个人关系。

致谢

无。

作者贡献

XC和YZ设计了本研究。XC、YO和PW进行了文献搜索、荟萃分析并起草了手稿。SZ和JL协助数据解释和手稿修订。FF参与了手稿的审阅。所有作者均已阅读并批准了手稿的最终版本。

伦理批准细节

本研究是对已发表研究的荟萃分析，不涉及原始患者数据。因此，不需要伦理批准和知情同意。