《European Urology Open Science》：Complications and Risk Factors of Neurogenic Bladder: A Delphi Consensus
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本共识针对神经源性膀胱患者上尿路损伤等严重并发症的防治难题，通过德尔菲法进行多轮专家评审，明确了关键的并发症预警信号（如肾衰竭、发热性尿路感染）与多类风险因素（包括疾病类型、尿动力学特征及管理方式等），为临床实践中识别高风险患者、优化诊疗路径提供了基于专家共识的实用参考。
对于因脊髓损伤、脊柱裂、多发性硬化等神经系统疾病导致膀胱功能障碍的患者而言，管理神经源性膀胱不仅是改善生活质量的问题，更关乎生命安全。上尿路损伤（如肾积水）和严重感染（如发热性尿路感染）是可能导致肾功能衰竭甚至死亡的可怕并发症。然而，临床实践中一个长久以来的痛点在于：究竟哪些是明确的并发症？又有哪些因素是真正需要警惕的风险信号？既往研究对这些关键概念的定义常常混淆不清，风险因素、后果和已确认的并发症经常混为一谈。例如，许多研究将肾积水或膀胱输尿管反流（VUR）等形态学异常直接等同于终点事件，而忽略了肾功能损害这一更致命的结局。同时，对于尿动力学参数的阈值（如多少的膀胱压力算“高”）、不同神经疾病的相对风险、以及各种管理方式（如长期留置导尿）的影响，也缺乏统一且经过严格验证的标准。这种定义的模糊性和证据的局限性，使得医生在日常诊疗中难以清晰地区分高风险与低风险患者，从而影响精准干预和及时转诊。
为了应对这些挑战，由Nicolas Turmel、Camille Chesnel、Pierre Denys、Xavier Game、Gérard Amarenco和Claire Hentzen等研究人员组成的团队，在法国开展了一项名为“HOPE”的多步骤研究计划。作为该计划的一部分，他们旨在通过系统性的专家共识，明确神经源性膀胱相关的并发症及其风险因素，以期优化患者护理路径。这项题为《神经源性膀胱的并发症与风险因素：一份德尔菲共识》的研究成果，最终发表于《European Urology Open Science》期刊。
为了开展这项研究，研究人员采用了规范的德尔菲法（Delphi method）。该方法的核心是组建三个委员会：一个负责文献回顾和初始提案起草的指导委员会，一个负责评估和修订提案的审查委员会，以及一个由40名来自泌尿科、妇科及物理与康复医学等领域的专家组成的评级委员会。研究过程包含三轮评审。首先，指导委员会通过全面的文献综述，生成了包含51个初始项目的清单（11个关于并发症，40个关于风险因素）。随后，评级委员会的专家们使用9点李克特量表（1分表示强烈不同意，9分表示强烈同意）对每个项目进行评分。每轮结束后，审查委员会会根据评分结果、专家评论以及临床相关性，对提案进行修订、合并或删除，未达成共识的项目进入下一轮。最终，经过三轮迭代，达成共识的提案被确认为最终结果。所有专家均来自法国，是法国泌尿学协会等相关学术组织的成员。
研究结果
3.1. 文献综述
共纳入33篇文献，这些文献描述了神经源性膀胱的主要并发症（如肾功能不全、尿路感染、肾积水、膀胱输尿管反流）以及临床、尿动力学、治疗和共病等多方面的风险因素。
3.2. 第一轮
20名专家参与了第一轮评审。在并发症部分，11个项目均未达到预定的共识阈值。审查委员会对这些项目进行了修订和整合，最终保留了6项进入第二轮。在风险因素部分，有9个项目在第一轮就达成了共识，包括与脊柱裂、脊髓损伤以及长期使用留置导尿管相关的项目。其余项目经过修订后，共有28项进入第二轮。
3.3. 第二轮
18名专家参与。在并发症部分，有5个项目达成了“强烈同意”的共识，明确将肾衰竭、发热性尿路感染和自主神经反射异常（AD，仅针对脊髓损伤患者）确定为关键并发症。在风险因素部分，3个项目达成“强烈同意”，3个达成“相对同意”。有4个项目因其临床重要性虽未达成共识但仍被提交至第三轮。
3.4. 第三轮
15名专家参与。又有两个项目达成“强烈同意”：控制不佳的糖尿病作为风险因素，以及新发肾积水作为并发症。
经过三轮德尔菲流程，最终共有22项提案获得共识。其中包括6项被认定为并发症的项目，以及16项被认定为风险因素的项目。另有14项提案未达成共识，处于不确定状态。
结论与讨论
这项德尔菲共识研究最终确立了6项并发症和16项风险因素，为临床医生（泌尿科、神经科、康复科等）识别高风险情况和患者群体提供了清晰的参考，有助于促进向专科部门的适当转诊。
在并发症方面，共识强调了三个与肾功能相关的指标（肾衰竭、肾功能下降、肾小球滤过率<60 ml/min/1.73 m2），以及发热性尿路感染和自主神经反射异常。值得注意的是，新发肾积水在第三轮才达成共识，而膀胱输尿管反流则未能达成共识，部分原因在于其诊断挑战以及在无症状时系统检查的临床价值有限。
在风险因素方面，共识从临床、尿动力学和管理三个维度进行了明确。
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临床风险因素：明确脊髓损伤、脊柱裂和炎症性脊髓疾病（如横贯性脊髓炎、多发性硬化）为高风险群体。此外，控制不佳的糖尿病也作为共病风险因素达成了相对共识。
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尿动力学风险因素：多个参数获得共识，包括膀胱顺应性<20 ml/cmH2O、逼尿肌漏尿点压力≥40 cmH2O、最大逼尿肌压力≥75 cmH2O、逼尿肌括约肌协同失调（DSD）的存在、以及逼尿肌过度活动（DO）与DSD的组合。这些阈值大多源于历史研究，尽管证据等级有限，但被专家们认可为实用的预警指标。
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管理相关风险因素：专家们强烈同意，对上述高风险疾病患者缺乏特定的膀胱管理，以及长期使用留置导尿管，是明确的危险因素。长期使用耻骨上导尿管和长期使用触发反射性排尿也达成了相对共识，这与当前指南推荐间歇导尿作为首选管理策略的方向一致。
研究也揭示了一些未能达成共识的领域，例如排尿后残余尿（PVR）的临床意义和阈值，这反映了该参数在不同病因和临床情境下的复杂性，目前尚缺乏统一的干预标准。
本研究的优势在于汇聚了高水平的专家意见，并得出了具有实践指导意义的清晰建议，有助于各级医生早期识别风险，优化患者管理路径。其局限性主要源于现有文献中对于上尿路损伤定义和风险因素的异质性与不确定性，这也正是采用德尔菲法的必要性所在。作者指出，未来需要大规模、长期的前瞻性队列研究来统计验证这些风险因素的预测价值，并确定不同神经源性膀胱病因中各变量的相对权重。
总之，这项共识为神经源性膀胱患者的临床管理提供了基于专家共识的实用框架。将这些建议与现有的神经泌尿风险情况优先排序体系相结合，有望实现更全面的患者管理，避免低估严重的肾脏或感染性并发症。
