《Injury》：Characteristics of Pain, Psychological Burden, Substance Use, and Stigma After Traumatic Orthopedic Injury
编辑推荐：
本研究分析了170例骨科创伤患者出院后3个月阿片类药物使用情况，发现持续用药超过60天患者疼痛强度、抑郁焦虑等心理症状更显著，且存在33%提前用完药、36%因药量不足焦虑等滥用行为，污名化发生率随用药时间延长增至52%。结论强调需整合疼痛管理、心理干预和污名化应对措施，以促进术后康复。
丹妮尔·卡明斯（Danielle Cummings）| 杰里米亚·兰格斯菲尔德（Jerimiah Langsfeld）| 威廉·柯蒂斯（William Curtis）| 克里斯·舒尔茨（Chris Shultz）| 马修·沃顿（Matthew Wharton）| 卡桑德拉·邦尼斯（Cassandra Bonnes）| 埃里克·S·克鲁格（Eric S. Kruger）
新墨西哥大学健康科学中心，骨科与康复系
摘要
背景
骨科创伤后的时期是心理负担、长期使用阿片类药物以及与阿片类药物相关的污名化现象形成的关键阶段。污名化指的是与阿片类药物使用相关的羞耻感或负面评价，这可能会影响术后疼痛管理以及患者与医生之间的信任关系。尽管污名化越来越被认为是一个阻碍康复的因素，但其与疼痛、心理因素及阿片类药物使用持续时间之间的具体关联仍不明确。
目的
本研究旨在探讨在因肌肉骨骼创伤住院后的三个月内，不同阿片类药物使用持续时间（0-29天、30-59天和≥60天）下，患者的心理因素、物质使用情况（包括阿片类药物滥用）以及污名化现象的特征。
方法
在这项前瞻性观察性队列研究中，共纳入了170名因骨科创伤住院的成年人，并对其出院后三个月的情况进行了跟踪调查。临床数据来源于电子健康记录和州级处方药物监测项目，参与者完成了关于疼痛、心理症状、阿片类药物滥用及污名化的标准化评估。根据阿片类药物使用持续时间，参与者被分为三组：0-29天、30-59天和≥60天。
结果
在170名参与者中，有135人（79%）完成了随访。较长时期的阿片类药物使用与更高的住院期间疼痛强度、抑郁情绪、焦虑情绪以及与疼痛相关的痛苦显著相关。这些趋势在随访期间仍然存在，使用阿片类药物时间较长的参与者表现出更高的疼痛强度、更大的阿片类药物暴露量以及更差的心理和功能结果。与阿片类药物使用相关的行为较为普遍，其中最常见的行为包括药物提前用完（33%）和药物用完时的焦虑（36%）。17%的参与者报告经历了污名化，而在使用阿片类药物≥60天的参与者中这一比例上升至52%（p<.001）。随着阿片类药物使用时间的延长，内化的污名化（31%）及与污名化相关的行为（如用药量少于推荐剂量24%）也有所增加。
结论
创伤性肌肉骨骼损伤后长期使用阿片类药物与更高的疼痛强度、更大的心理负担、对阿片类药物使用的担忧以及污名化经历有关。研究结果强调了疼痛、心理健康和污名化在康复过程中的相互关联性，突出了需要综合干预措施来缓解疼痛相关困扰、提高应对能力并减少污名化，从而促进更安全的阿片类药物使用和改善功能结果。
引言
肌肉骨骼损伤后阿片类药物使用的驱动因素包括疼痛、心理困扰和社会环境之间的相互作用。在因创伤住院期间，阿片类药物常被用于缓解急性疼痛[1,2]。出院后，大约三分之一的患者会继续使用阿片类药物数月，这增加了滥用、依赖和其他阿片类药物相关危害的风险[2,3]。术后，阿片类药物的滥用以及新的阿片类药物使用障碍的发生与长期使用阿片类药物有关，而这些又与疼痛强度、心理社会因素（包括疼痛应对机制）、社会支持、创伤后应激障碍（PTSD）、焦虑和抑郁等密切相关[4],[5],[6],[7],[8]。
尽管目前有越来越多的努力来降低住院期间及出院后阿片类药物使用的风险，但人们对急性损伤背景下阿片类药物滥用的关注仍然有限。阿片类药物滥用通常指非按处方或非医疗目的使用阿片类药物[9,10]，这是发展为阿片类药物使用障碍和其他相关危害的重要风险因素。布朗及其同事的最新研究表明，创伤性损伤住院后六个月内阿片类药物滥用与术前PTSD症状、不适应的疼痛应对方式以及住院时间超过六天显著相关，这凸显了心理、损伤相关因素和医疗因素对滥用风险的综合影响[7]。
尽管“阿片类药物滥用”这一术语在临床实践中具有相关性，但在急性损伤背景下应用起来仍存在困难。大多数关于滥用的衡量标准都是为慢性疼痛患者或已确诊阿片类药物使用障碍的人群制定的[11],[12],[13]。在急性创伤情况下，患者使用阿片类药物的动机往往复杂多样，既包括缓解疼痛，也包括减轻因损伤引起的情绪困扰[14]。现有的滥用衡量标准未能充分反映这些复杂的动机。此外，将滥用定义为违反处方指示的使用方式，但许多标准化的滥用衡量方法仅依赖于心理社会指标[11],[12],[13]。
当前的临床指南建议将阿片类药物的处方时间限制在手术后最短的有效期内[15]。然而，证据表明，仍有大量患者在急性恢复期结束后继续使用阿片类药物，说明实际处方实践与指南建议之间存在差距。部分原因在于出院后的阿片类药物使用说明本身就很复杂，通常包含多种要求，如特定时间段内的最大允许剂量、根据需要使用以及症状改善后快速减量[15]。这些相互重叠的指示可能会使患者难以理解“合规使用”的具体含义。此外，关于阿片类药物用于急性疼痛的正确使用方法的教育也较为不足[16,17]。鉴于这些不确定性，在讨论急性疼痛管理中的滥用问题时，我们使用了“对阿片类药物使用的担忧”这一术语。虽然这些指标可能表明存在较高的风险或问题，但它们是否真正代表滥用仍不确定。
医疗系统应当关注高风险患者的行为，同时也要意识到急性疼痛治疗不足也是导致慢性术后疼痛的一个因素，而这种治疗不足部分可能是由于对滥用的恐惧而产生的污名化态度[18,19]。污名化是一个社会构建的过程，其中阿片类药物的使用被道德上视为可接受或不可接受的，从而导致对受影响个体的负面评价和排斥。世界卫生组织将其定义为“一种羞耻、耻辱或反对的表现，使个体被拒绝、歧视，并被排除在社会生活的多个领域之外”[20],[21],[22]。在医疗环境中，人们非常重视限制阿片类药物的获取以防止后续危害。然而，这种限制措施可能会在阿片类药物使用超出预期恢复期时为医疗提供者和系统延续污名化行为创造机会[2,23]。与阿片类药物相关的污名化可能通过外部评判或药物获取限制体现出来，也可能通过自我污名化信念或行为表现出来（如隐藏或避免使用药物[24,25]。对污名化的感知会削弱患者与医生之间的信任，限制医疗服务的获取，并加剧康复和社会重新融入的障碍[23]。
尽管越来越多的人认识到污名化在物质使用结果中的作用，但阿片类药物相关污名化、疼痛和损伤后康复之间的相互作用仍不甚明确。在损伤后管理疼痛的过程中，医疗提供者和患者必须平衡有效的镇痛与减少阿片类药物相关危害的风险。本研究重点关注的是患者出院后三个月内的情况，这一时期由于频繁的随访、处方续签和医生联系，污名化现象可能逐渐显现。因此，本研究旨在评估在不同阿片类药物使用持续时间（0-29天、30-59天和≥60天）下，患者的物质使用情况、心理症状以及对阿片类药物使用的担忧和污名化指标的变化。
方法部分
这项前瞻性观察性队列研究招募了因骨科创伤住院的患者。参与者在住院期间完成了调查评估，分别在基线期（住院期间）和随访期（出院后三个月）进行了两次评估。此外，还从电子健康记录和州级处方药物监测项目中获取了临床、人口统计学和住院数据
参与者（N）
参与者特征
在纳入研究的170名参与者中，有135人（79%）完成了全部三个月的随访评估，仅分析数据完整的参与者。其中118人（87%）的用药记录被纳入数据分析。参与者的平均年龄为42.7岁（标准差=14.5岁），年龄范围从18岁到69岁不等。样本主要为男性，其中64.4%自认为是男性，35.6%为女性。在种族认同方面，超过一半的参与者是白人（56.3%），其次是……
讨论
本研究考察了在出院后三个月内，从骨科创伤中恢复的患者的阿片类药物使用情况、对阿片类药物使用的担忧以及污名化现象。参与者在年龄、性别、种族认同和民族认同方面具有多样性，损伤类型也较为广泛。尽管不同阿片类药物使用持续时间之间的某些人口统计学或损伤相关特征没有显著差异，但疼痛和心理方面的特征存在明显差异
结论
研究结果揭示了在创伤性肌肉骨骼损伤康复过程中，疼痛、心理困扰、阿片类药物暴露、滥用和污名化之间的复杂关系。长期使用阿片类药物与更高的疼痛强度、更大的心理负担、滥用指标和污名化现象密切相关。观察到随着阿片类药物使用时间的延长，污名化现象也加剧，这表明需要同时关注患者和医生层面的因素
资金来源
本项目的资金支持来自NIH HEAL IMPOWR奖项：“综合治疗以实现慢性疼痛和阿片类药物使用障碍的全面康复”（RM1 DA055301），项目负责人为皮尔森/维特基维茨（Pearson/Witkiewitz），以及NCATS UM1TR005466项目，后者由SW CACTI试点计划资助。
作者贡献
丹妮尔·卡明斯（Danielle Cummings）：撰写初稿、数据整理、项目管理。杰里米亚·兰格斯菲尔德（Jerimiah Langsfeld）：撰写初稿。威廉·柯蒂斯（William Curtis）：概念构思、撰写初稿。克里斯·舒尔茨（Chris Shultz）：概念构思。马修·沃顿（Matthew Wharton）：概念构思。卡桑德拉·邦尼斯（Cassandra Bonnes）：概念构思、撰写初稿。埃里克·S·克鲁格（Eric S. Kruger）：方法论设计、资金获取、数据分析、撰写初稿、项目管理。
数据可用性
本研究分析的数据不对外公开，原因是现有的数据使用协议不允许将这些数据分享给公众。
伦理声明
这项前瞻性观察性队列研究已获得新墨西哥大学健康科学中心人类研究保护办公室的批准（HRCC# 22-189）。该研究遵循《赫尔辛基宣言》中规定的伦理原则，并符合所有适用于涉及人类参与者的当地和国家法规要求。
所有参与者在参与研究前均签署了书面知情同意书。
作者贡献声明
丹妮尔·卡明斯（Danielle Cummings）：撰写初稿、项目管理、数据整理。杰里米亚·兰格斯菲尔德（Jerimiah Langsfeld）：撰写初稿、概念构思。威廉·柯蒂斯（William Curtis）：撰写初稿、概念构思。克里斯·舒尔茨（Chris Shultz）：概念构思。马修·沃顿（Matthew Wharton）：概念构思。卡桑德拉·邦尼斯（Cassandra Bonnes）：撰写初稿、概念构思。埃里克·S·克鲁格（Eric S. Kruger）：撰写初稿、项目管理、方法论设计、数据分析、概念构思。
