《Injury》：Rigid intramedullary nailing with suprapatellar approach for tibial shaft fractures in adolescents with open physes
编辑推荐：
青少年骨骼未成熟患者上胫骨内固定术的放射学结果与临床疗效评估显示，所有骨折在14.3±5.3周内愈合，未出现 coronal 或 sagittal 变形，并发症可控。
Jong Wha Lee|Jae Ho Cho|Tae Hun Kim|Hyung Keun Song|Won-Tae Cho|Seungyeob Sakong|Hyunil Choi|Sumin Lim
韩国水原市安东大学医学院骨科
摘要
背景
在骨骼尚未成熟的青少年患者中，通常避免使用刚性髓内（IM）固定技术，因为这可能导致生长板损伤，从而引发后续的生长障碍。然而，随着高能量损伤和复杂骨折在青少年中的增加，髌上刚性髓内钉固定（RIMN）已成为一种替代方案。本研究旨在评估RIMN在骨骼尚未成熟的青少年中是否会导致冠状或矢状方向的畸形，并评估其临床效果。
方法
我们回顾性分析了2014年1月至2024年10月期间因胫骨干骨折接受髌上RIMN治疗的骨骼尚未成熟的青少年患者。纳入标准包括胫骨近端生长板开放、骨干骨折以及随访时间超过12个月。由一位资深小儿骨科医生使用标准的前后位和侧位X光片，测量了机械性胫骨近端内角（MPTA）和胫骨近端后角（PPTA）等放射学参数。畸形定义为相对于对侧肢体，在冠状平面上的偏差超过5°或在矢状平面上的偏差超过10°。当肢体长度差异超过2厘米时，认为这种差异具有统计学意义。术后即刻影像与最终影像之间的统计学比较采用了配对t检验和等效性检验方法。
结果
共有24名患者（平均年龄15.9 ± 1.3岁）纳入研究，其中17名（70.8%）处于胫骨近端骨化阶段III，7名（29.2%）处于阶段II。所有骨折均在平均14.3 ± 5.3周内愈合。MPTA和PPTA均未出现显著变化。2名开放性骨折患者出现了骨折不愈合，需要二次手术。10名患者（41.7%）出现轻度膝前疼痛，但活动不受限制；4名患者（16.7%）出现筋膜室综合征，需要行筋膜切开术。所有患者均未出现冠状或矢状方向的畸形、肢体长度差异或生长障碍。
结论
尽管保护生长板仍然是儿童骨折处理的基本原则，但对于接近骨骼成熟的青少年，髌上RIMN可以提供稳定的固定效果和令人满意的治疗结果。对于那些不适合使用钢板固定或柔性髓内钉固定的患者，刚性髓内固定是一个合理的替代选择。
证据水平
IV级，回顾性队列研究。
引言
胫骨干骨折占儿童所有长骨损伤的约15%，其中近40%发生在骨干区域[1]。青少年胫骨干骨折的治疗需要慎重考虑多种临床因素。虽然大多数胫骨干骨折可以通过闭合复位和石膏固定非手术治疗，但随着年龄的增长，复位失败的风险增加，因此越来越多的青少年患者选择手术治疗[1,2]。除了年龄相关因素外，开放性骨折、多发性创伤相关的骨折、软组织状况不佳、筋膜室综合征、血管损伤或闭合复位后对位不良的情况也适合手术治疗。值得注意的是，对于8岁以上的儿童，可接受的畸形程度更为严格，角度偏差通常不超过5°[3]。
长期以来，由于担心生长板损伤和后续生长障碍，刚性髓内（IM）固定技术仅用于骨骼成熟的青少年患者。对于骨骼尚未成熟的儿童，弹性稳定髓内钉固定（ESIN）和钢板固定仍是首选治疗方法[1]。虽然柔性髓内钉和肌肉下钢板固定仍是这些患者的主要治疗方法，但对于体型较大、活动较多的青少年来说，这些方法可能无法提供足够的稳定性。此外，随着高能量损伤和复杂骨折模式在接近骨骼成熟的青少年中的增加，刚性髓内钉固定已成为一种可行的替代方案[[4], [5], [6], [7], [8], [9]]。最近的研究表明，即使对于仍有约两年生长潜力的骨骼尚未成熟的青少年患者，刚性髓内钉固定也可能是安全的选择[8]。
本研究的目的是确定髌上刚性髓内钉固定是否会导致骨骼尚未成熟的青少年出现冠状或矢状方向的畸形，并评估这种手术技术的临床效果。我们旨在评估放射学和临床结果是否支持在某些情况下选择性使用髌上刚性髓内钉固定，尤其是在钢板固定不适用或其他固定方法不可行的情况下。
材料与方法
该研究获得了伦理委员会的批准，批准协议编号为XXXXIRB-DB-2025-XXX。这项回顾性研究无需获得伦理委员会的知情同意。
结果
24名患者（平均年龄15.9 ± 1.3岁；男性16.5 ± 0.6岁；女性13.6 ± 1.5岁；18名男性，6名女性）符合纳入标准（表1）。平均体重为62.37 ± 11.8公斤，平均BMI为21.2 ± 3.2公斤/平方米。最常见的受伤原因是交通事故（70.8%），其次是高处坠落（20.8%）。10名患者（41.7%）为开放性骨折，其中大部分属于GA I型或II型（80%）。17名患者（70.8%）处于胫骨近端骨化阶段III。
讨论
传统上，由于担心生长板损伤和后续生长障碍，骨骼尚未成熟的青少年患者会避免使用RIMN技术。然而，对于成人及骨骼成熟的青少年患者，RIMN被认为是胫骨干骨折的金标准[8]。我们的研究表明，髌上刚性髓内钉固定能够在青少年患者中实现可靠的骨折愈合，并保持胫骨近端的自然对位，且无畸形发生。配对t检验的结果支持了这一结论。
结论
尽管保护生长板仍是儿童骨折处理的核心原则，但我们的研究表明，在接近骨骼成熟的青少年中，使用髌上方法进行刚性髓内钉固定可以获得可接受的治疗结果，尤其是在其他固定方法不适用的情况下。对于某些特定患者（如伴有其他损伤、骨折类型不稳定或钢板固定技术上存在困难的患者），刚性髓内固定可能是一个合理的选择。
伦理声明
该研究获得了伦理委员会的批准，批准协议编号为AJOUIRB-DB-2025-572。这项回顾性研究无需获得伦理委员会的知情同意。
本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则以及当地法律法规的要求进行。
伦理委员会批准文件及其英文翻译版本作为单独文件附在提交材料中。
作者贡献声明
Jong Wha Lee：撰写、审稿与编辑、初稿撰写、验证、方法学设计、数据分析。
Jae Ho Cho：概念构思。
Tae Hun Kim：数据管理。
Hyung Keun Song：数据分析。
Won-Tae Cho：病例调查。
Seungyeob Sakong：资源协调、方法学设计。
Hyunil Choi：数据可视化、项目管理、数据分析。
Sumin Lim：撰写、审稿与编辑、验证。
