《International Journal of Cardiology Cardiovascular Risk and Prevention》：Elevated Lipoprotein(a) and Adverse Outcomes in Advanced Coronary Artery Calcification: An Intravascular Ultrasound Study
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针对脂蛋白(a)[Lp(a)]在晚期冠脉钙化(CAC)患者中与病灶形态、临床结局的关系尚不明确的问题，研究人员开展了一项IVUS研究。结果显示，Lp(a)≥50mg/dL与收缩性血管重塑、主动脉瓣钙化、缺血性卒中(aHR 7.14)及支架内再狭窄(ISR, aHR 2.78)风险显著增加相关。该研究支持将Lp(a)检测整合进晚期CAC患者的风险评估。
冠状动脉的钙化，如同水管内壁沉积的水垢，是动脉粥样硬化进展到晚期的标志。在临床上，严重的冠脉钙化(Coronary Artery Calcification, CAC)是心内科医师面临的棘手挑战之一，它不仅是导致心肌缺血的“硬”障碍，也常常预示着即使接受了最优化药物治疗和现代经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)，患者仍然面临着更高的复发缺血、支架失效乃至死亡风险。然而，面对这部分高风险患者，临床上亟需更精准的工具来识别其中风险最高、最需要强化管理的亚群。脂蛋白(a)[Lipoprotein(a), Lp(a)]，作为一种特殊的脂蛋白颗粒，已被证实是动脉粥样硬化、主动脉瓣狭窄和缺血性中风的独立致病性危险因素。但一个关键的临床知识空白是：在已经发生症状性、需要介入干预的晚期CAC患者中，升高的Lp(a)水平与患者体内血管病变的具体形态特征有何关联？它是否能进一步预测PCI术后更差的不良结局？为了填补这一空白，由海南医科大学的研究人员主导的团队，利用血管内超声(Intravascular Ultrasound, IVUS)这一“血管内的显微镜”，开展了一项回顾性队列研究，相关成果发表在《International Journal of Cardiology Cardiovascular Risk and Prevention》上。
为了回答这些问题，研究者们在2023年1月至2024年7月期间，连续筛查了762名在PCI术前接受IVUS检查的患者，最终纳入了292名经IVUS证实靶病变存在CAC的患者。根据血浆Lp(a)水平，患者被分为高Lp(a)组（≥50 mg/dL, n=77）和低Lp(a)组（<50 mg/dL, n=215）。通过回顾性收集患者的基线临床资料、实验室指标、IVUS影像参数、PCI手术特征，并进行了中位时间为17.2个月的随访，主要终点是主要不良心血管事件(Major Adverse Cardiovascular Events, MACEs)，包括心血管死亡、非致命性心肌梗死(Myocardial Infarction, MI)、缺血性卒中、靶血管血运重建(Target Vessel Revascularization, TVR)、心衰住院和支架内再狭窄(In-Stent Restenosis, ISR)的复合事件。研究采用Kaplan-Meier生存分析和多变量Cox比例风险模型评估Lp(a)水平与结局的关联。
3.1. 基线特征
研究队列平均年龄66.3岁，73.6%为男性。高Lp(a)组患者表现出更强的系统性炎症和代谢紊乱迹象，其随机血糖、心肌肌钙蛋白I、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)和高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平均显著更高，而左心室射血分数则更低。尽管两组在临床诊断和出院用药方案（包括他汀类药物的高使用率）上相似，但高Lp(a)组的主动脉瓣钙化(Aortic Valve Calcification)负担显著更重（23.4% vs. 5.6%, p<0.001）。
3.2. IVUS特征和PCI特点
IVUS定量分析揭示了两组间血管结构的显著差异，而与钙化本身的形态分布（如部位、深度、弧度分级、钙化结节等）无关。高Lp(a)组的病变表现出更小的最小管腔面积和最小管腔直径。更重要的是，在病变的参考血管段，高Lp(a)组也显示出更小的参考管腔面积、参考管腔直径、参考外弹力膜面积和参考外弹力膜直径。这些发现共同指向一种“收缩性血管重塑”的模式。在高Lp(a)组中，虽然支架植入率和药物洗脱球囊(Drug-Eluting Balloon, DEB)使用率与低Lp(a)组相似，但需要多次使用DEB的情况仅出现在高Lp(a)组。
3.3. 临床结局
在中位17.2个月的随访期内，高Lp(a)组的MACE发生率显著高于低Lp(a)组（37.7% vs. 15.8%）。多变量调整后，高Lp(a)水平仍独立预示着更高的MACE风险（调整后风险比[adjusted Hazard Ratio, aHR]=2.60）。对单个终点的深入分析发现，这种风险增高主要由缺血性卒中（aHR=7.14）和支架内再狭窄（aHR=2.78）驱动。而高Lp(a)与非致命性MI、TVR或心衰住院的风险无显著关联。亚组分析显示，尽管高Lp(a)对MACE风险的负面影响在男性中似乎更明显，但与性别之间的交互作用在统计学上不显著。
本研究得出结论，在IVUS证实存在CAC的症状性患者中，Lp(a)水平升高（≥50 mg/dL）标识出一个独特的、高风险的表型。该表型具有三大特征：一是伴随主动脉瓣钙化增多的系统性炎症状态；二是IVUS下可见的收缩性血管重塑模式，表现为整体更小的血管和管腔尺寸；三是显著升高的MACE风险，特别是由缺血性卒中和支架内再狭窄所驱动。研究人员在讨论中指出，这种收缩性重塑可能源于Lp(a)介导的慢性血管炎症和纤维化，阻碍了血管为适应斑块生长而发生的代偿性向外扩张。而卒中和支架内再狭窄风险的急剧升高，则可能分别与Lp(a)促血栓形成、抗纤溶的特性，以及对支架植入后血管愈合过程的负面影响有关。尤其值得关注的是，主动脉瓣钙化负担的显著增加，为Lp(a)升高与卒中风险之间的强关联提供了一个潜在的间接（心源性栓塞）机制，与Lp(a)对脑血管的直接病理作用共同构成“双通路假说”。
这项研究的意义重大。它超越了大规模流行病学研究中Lp(a)与复合心血管风险的关联，首次在活体内、病变水平上将升高的Lp(a)与晚期CAC患者具体的血管结构异常（收缩性重塑）和特定的临床不良结局（卒中、ISR）联系起来。这为将Lp(a)从一个普通的生物标志物转化为指导临床实践的具体工具提供了直接证据。研究结果强烈支持，对于存在中重度冠脉钙化的患者，应常规进行Lp(a)检测。Lp(a) ≥50 mg/dL可作为识别“极高危”亚组的实用切点，从而启动更积极的干预策略，包括PCI术前更主动地考虑使用斑块修饰技术以优化支架效果，术后强化对再狭窄和脑血管事件的监测，并为这类患者优先纳入新兴的Lp(a)靶向降低疗法临床试验提供了精准的人群定义。总之，这项工作为推动对晚期冠脉钙化患者进行基于Lp(a)的精准风险分层和管理，迈出了关键一步。
