基于实证评估的阿片激动剂治疗与针具交换项目优化提供：情境、机制与整体系统视角

《International Journal of Drug Policy》：Optimal provision of opioid agonist therapy (OAT) and needle and syringe programmes (NSP): a realist evaluation

为了解决阿片激动剂治疗(Opioid Agonist Therapy, OAT)与针具交换项目(Needle and Syringe Programmes, NSP)参与度与保留率不足的问题，本研究通过一项多方法实证评估(realist evaluation)，探索了影响服务提供的关键情境(Context)与机制(Mechanism)，识别出五个相互关联的核心情境及其作用机制，为构建更优、更可持续的OAT/NSP服务模式提供了理论框架和实践指导。

　　

注射吸毒者(PWID)面临着交织叠加的健康与社会危害，包括血源性病毒(BBV)传播、精神疾病、药物过量和过早死亡。阿片激动剂治疗(Opioid Agonist Therapy, OAT)和针具交换项目(Needle and Syringe Programmes, NSP)是国际公认的减害(Harm reduction)干预措施，能有效降低这些风险。然而，尽管证据确凿，这些服务在可及性、参与度、保留率和成功退出（以达成服务使用者期望目标为终点）方面仍然存在巨大缺口。全球范围内，服务覆盖率远未达到理想水平。在英国，约有四分之三开始OAT的人未能成功完成治疗。同样，NSP的获取和利用也不足，全球估计每名注射吸毒者每年仅分发33支无菌注射器，远低于预防BBV传播所需的水平。服务的成效不仅受制于可及性，更受到更广泛的个人、社会和结构性环境因素的影响，包括刑事定罪、住房不稳定、贫困、污名化和执法实践等。因此，深入理解阻碍或支持服务参与的因素，对于提高保留率、降低毒品相关危害至关重要。为了应对这一挑战，一项题为“Optimal provision of opioid agonist therapy (OAT) and needle and syringe programmes (NSP): a realist evaluation”的研究应运而生，并发表在《International Journal of Drug Policy》期刊上。该研究旨在生成一个关于优化OAT/NSP服务提供的理论，深入探讨影响服务可及、参与、保留和成功退出的情境因素与作用机制。

为了回答上述问题，研究人员在英国三个地点开展了一项多方法实证评估(realist evaluation)。研究分为两个阶段：第一阶段通过在线调查、焦点小组和系统综述构建了初步项目理论(Initial Programme Theory, IPT)；第二阶段通过86次深度访谈对理论进行了检验和精炼。访谈对象涵盖了服务专员、管理者、工作人员以及服务使用者（包括定期参与者和接触较少者）。数据使用框架分析法(Framework Analysis)进行分析，以识别和提炼影响服务提供的情境-机制-结果(Context-Mechanism-Outcome, CMO)配置。

结果

Context of agency and empowerment (Shared decision-making)

该情境强调提升服务使用者的自主权和能力。研究发现：

1. 1.
   以人为本的照护方式 (Person-centred approach)：通过积极倾听、共同规划、灵活剂量和治疗选择，帮助个人明确优先事项并参与对他们重要的照护，从而赋能。
2. 2.
   低门槛且多样化的服务选项 (Low-threshold services)：提供当日启动OAT、评估、关键工作者支持和剂量滴定，以及戒断或维持治疗选项，并采取非惩罚性方法优先考虑保留率，即使复发也不被驱逐。
3. 3.
   及时获取照护提供者 (Timely provider contact)：自我转介途径使服务使用者能够在有动力时主动联系，增加了能动性并覆盖了此前需求未得到满足的人群。结合多种准入途径和“一站式”共置服务模型效果更佳。

Context of self-esteem and respect (identity and belonging)

该情境关注通过非污名化、保密的互动建立信任和尊重。

1. 1.
   保密与非污名化照护 (Confidentiality and non-stigmatising care)：工作人员强调基于减害原则的富有同情心、非评判性的方法，鼓励诚实并加强治疗关系。隐蔽的配药方式（如使用黑色袋子）有助于减少对评判的恐惧。
2. 2.
   优势能力建设与康复资本 (Strengths-based competencies and recovery capital)：工作人员支持服务使用者发展基于优势的能力，并利用其现有的康复资本。同伴工作者(Peer workers)在提供实践性经验知识、重建信任方面扮演了关键角色。

Context of knowledge and communication (Informed decision-making)

该情境强调知识共享和有效沟通对于知情决策的重要性。

1. 1.
   积极促进伙伴合作关系 (Proactive partnership working)：服务间（如成瘾治疗、BBV和心理健康服务）的积极沟通、共同目标和相互理解，能够实现对复杂需求的协调响应。结构化的合作模式（如Minkoff双诊断整合照护模型）提升了协作效率。
2. 2.
   将同伴网络嵌入核心服务 (Embedded peer network programme)：正式的、结构化的同伴支持项目减少了工作人员负担，增强了参与度。同伴主导的沟通通过共享经验，激活了相关性、可信度和信任机制。
3. 3.
   工作人员具备提供高质量照护所需的知识与技能 (Skilled staff)：基于能力的入职和持续培训（如动机性访谈）确保工作人员理解治疗并能提供高质量照护，增强了工作人员根据个人需求调整照护的能力。

Context of goals, needs and preferences

该情境强调服务需与个人目标和需求保持一致。

1. 1.
   适用目的的记录系统 (Fit-for-purpose recording systems)：有效的跨机构记录系统能实现协调、高效的个案管理和监督，支持量身定制的干预措施（如优化OAT剂量）。在NSP中，优先考虑匿名化的系统在维护服务监督的同时支持了保密性。
2. 2.
   共同理念与责任承担 (Shared ethos and responsibility)：协作工作和共同理念扩展了OAT和NSP服务的覆盖范围和有效性。正式的指导（如苏格兰药物辅助治疗(MAT)标准）有助于规范共享理念并协调各组织的目标。
3. 3.
   获取全面的服务以满足目标与更广泛需求 (Access to full range of services)：提供多种准入途径和治疗选项（如住房支持、日间项目、分级住宿服务）能最好地满足不同需求，体现了“一站式”综合服务模型的价值。
4. 4.
   灵活且以人为本的预约安排 (Flexible and person-centred appointments)：灵活、以人为本的预约，加上充足的工作人员时间和连续性，有助于服务使用者解决超出OAT处方之外的更广泛生活目标。

Context of resources and demands

这是在精炼项目理论(Refined Programme Theory, RPT)中新识别出的情境，强调充足、稳定和公平的资源对于高质量服务交付至关重要。

1. 1.
   理解服务需求以指导资源分配 (Understanding service demands)：积极咨询所有关键利益相关者（包括服务使用者和同伴工作者），有助于根据实际需求分配资源，设计反映用户目标和偏好的服务路径。
2. 2.
   支持工作人员以克服障碍 (Staff support to overcome barriers)：结构化监督、团队凝聚力和对情绪负担的认知，对于员工福祉、留任以及安全、高质量的照护交付至关重要。
3. 3.
   充足可靠的资源以维持员工队伍 (Adequate resources for staff recruitment and retention)：稳定、灵活和持续的资金支持（如长期合同）能促进服务稳定性、员工留任和持续改进，支持超越处方的照护。清晰的职业发展路径和公平的薪酬也至关重要。
4. 4.
   充足、可靠、可及的资金支持 (Sufficient, reliable, and accessible funding)：一个连贯的国家框架有助于将资源导向共同优先事项、员工支持和服务的连续性。当资金主要与狭隘的量化指标（如完成治疗的人数）挂钩时，资源配置会偏向易于衡量的活动，而非具有临床或社会意义的“软性”结果（如自我效能感或对工作人员的信任）。

Explanatory model of the refined programme theory (RPT)

研究人员还精炼并发展了解释模型，将新增的“资源与需求”(Resources and Demands)情境纳入其中。最优服务提供被概念化为五个重叠且相互作用的背景共同作用的结果，这些背景围绕服务使用者这一中心，并受到系统、服务层面以及更广泛的政治、文化和社会影响。

结论与讨论

研究发现，尽管存在强烈的专业承诺，但系统性、组织性和关系性障碍限制了所有研究地点持续实现最优服务提供。这并非服务失败，而是凸显了可根据精炼项目理论(RPT)采取行动的、对情境敏感的待改进领域。

精炼项目理论(RPT)识别出的五个相互关联的情境（自主与赋权、自尊与尊重、知识与沟通、目标需求与偏好、资源与需求）及其机制是相互依存、相互强化的。这意味着改进结果不仅仅是前线实践的问题，也需要系统性和政策层面的干预。例如，在“自主与赋权”情境下，以人为本的照护、低门槛服务和及时联系等机制，与“目标需求与偏好”情境下获取全面服务、灵活预约等机制协同作用。而所有这些机制的激活，最终都依赖于“资源与需求”情境下的充足资金、员工支持和合理的绩效框架。

研究强调，协调投资于劳动力发展、整合服务模式、可持续的资金支持、更长的采购周期和平衡的关键绩效指标(KPIs)，对于使服务能够有效响应个人目标、需求和偏好至关重要。将生活经验（如同伴支持）嵌入服务设计和交付，可以进一步增强参与度、信任感和赋权感，同时促进以康复为导向的照护。

这些见解共同指出了采用“整体系统”(whole-systems)方法转变OAT和NSP服务提供的潜力。这种方法需要跨健康、社区和合作伙伴服务进行协调，整合减害、心理健康、初级保健和社会关怀。实施这种以人为本的整体系统方法，需要投资于服务整合、劳动力发展和可持续资源配置。通过同时解决跨情境的相互依赖机制，服务可以增强参与度、保留率和康复效果，减少毒品相关危害，并支持更广泛的公共卫生目标，包括实现世界卫生组织(WHO)的丙型肝炎病毒(HCV)消除目标。未来的研究应侧重于将该框架转化为实践，评估多机构协作、服务覆盖率和整体系统方法。