《International Journal of Gynecological Cancer》：Changes and Trends in Endometrial Cancer Patterns of Care: A Scoping Review of the literature from 2000 to 2024
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这篇综述系统性回顾了过去20余年间子宫内膜癌诊疗模式的变迁。作者发现，随着微创手术（MIS）和淋巴结检测技术（如前哨淋巴结活检）的普及，以及分子分型（如POLE、MMR(d)、p53abn）和精准放化疗方案的引入，子宫内膜癌的治疗正向着降低手术创伤、个体化辅助治疗（包括内分泌治疗、免疫治疗）的方向发展，显著改善了围手术期结局，同时也面临着发病率上升和预后异质性的挑战。
引言
子宫内膜癌是发达国家女性中最常见的妇科恶性肿瘤。其发病率和死亡率均在上升，这被认为是人口老龄化、肥胖率增加及合并症增多等多重因素导致。自20世纪后期以来，子宫内膜癌的管理经历了重大变革：从临床分期转向1988年FIGO系统引入的手术分期，再到21世纪初前哨淋巴结活检等新技术的应用。
方法与综述结果
本研究是一项针对2000年至2024年文献的范围综述，旨在量化过去二十年子宫内膜癌诊疗模式的变化趋势，并评估其对临床结局的影响。
发病率与死亡率
多项研究记录了子宫内膜癌发病率的显著增加。例如，在日本（2000-2012年）和美国，病例数及年轻患者（<50岁）的发病比例均有上升。Bokhman II型（侵袭性亚型）肿瘤的比例也在增加。尽管总体死亡率数据呈上升趋势，但有研究发现特定人群（如子宫浆液性癌患者）的死亡率有所下降，并且非裔美国人与白人患者的生存差异在缩小。疾病分期分布存在变化，一些研究显示晚期疾病比例增加，而另一些则报告比例下降。
微创手术
一项最显著的趋势是外科手术从开腹向微创手术（腹腔镜/机器人辅助）的转变。根据纳入的11项研究（涵盖1993-2019年），微创手术的应用率普遍大幅提升，在许多研究中，到研究末期已成为主流术式。例如，在挪威（2002-2009年）应用率从22%升至83%，在美国（2009-2020年）从57.9%升至83.3%。与之相应，开腹手术率显著下降，多项研究报告末期开腹率已低于50%。
围手术期结局
随着微创手术的普及，患者的围手术期结局得到改善。研究显示住院时间缩短（例如美国数据从5.3天降至2.2天），术后30天和90天死亡率、计划内/外再入院率以及总体并发症发生率均有所下降。这证实了微创手术在减少手术相关并发症方面的优势。
淋巴结切除术
淋巴结切除术的应用趋势在不同地区和时期存在差异。多项研究报告其使用率在1993-2016年间有所增加（例如在美国从28%升至82%）。然而，日本的一项研究（2000-2012年）显示，在2006年日本妇科肿瘤学会（JSOG）指南发布后，淋巴结切除术的整体使用率从75.5%降至70.8%，早期疾病中的下降尤为明显。这突显了循证指南对临床实践的影响。与此同时，前哨淋巴结活检技术自FIRES试验证实其准确性后，应用迅速增加。一项研究显示，其使用率从2012年的1.8%跃升至2018年的35.3%，而同期全面淋巴结清扫术的使用率从63.5%降至29.1%。
辅助治疗
辅助治疗的模式发生了显著转变，主要体现在两个层面：
- 1.
中高危患者放疗方式的转变：对于高中危子宫内膜癌患者（基于GOG-99和PORTEC-1/2试验结果），外部束放疗（EBRT）的使用减少，而阴道近距离放疗（VBT）的使用增加，后者在降低局部复发风险方面被证明不劣于EBRT且副作用更小。例如，有研究发现EBRT（联合或不联合VBT）的使用率从27.5%降至14.9%，而单纯VBT的使用率从17.2%升至27.4%。
- 2.
化疗及放化疗联合应用的增加：在所有子宫内膜癌患者中，化疗的总体使用率呈上升趋势。更重要的是，在高危患者（包括高级别、晚期内膜样癌以及非内膜样癌如浆液性/透明细胞癌）中，化疗以及放化疗联合应用显著增加。这反映了GOG-249、GOG-258和PORTEC-3等试验证据的影响，这些试验支持在高危疾病中使用联合治疗以改善无进展生存。例如，对于子宫浆液性癌，I/II期患者的化疗使用率从约8%大幅增至40-49%，放化疗联合应用在早期患者中也明显增加。
卵巢保留、激素治疗及保留子宫治疗
随着子宫内膜癌在年轻女性中发病率的上升，保留生育功能和内分泌治疗越来越受关注。研究发现，对于符合条件的年轻早期低危患者，卵巢保留率有所提高（例如2010-2019年从29%升至52%）。同时，以口服孕激素等为主的激素治疗（包括保留子宫的治疗方案）使用率也在增加（例如1989-2018年从2.1%升至3.0%），反映了对患者生活质量及生育需求重视程度的提升。
讨论与未来方向
本综述揭示了子宫内膜癌诊疗在过去二十年的现代化进程：手术趋于微创化、淋巴结评估精准化（前哨淋巴结活检）、辅助治疗个体化（基于分子分型的风险分层）。这些变化在很大程度上由关键临床试验（如GOG-LAP2、FIRES、PORTEC系列、GOG系列）和循证指南的发布所驱动，并已转化为患者围手术期结局的切实改善。
然而，综述也指出了文献中的空白领域。例如，关于分子分型（基于癌症基因组图谱TCGA的POLE超突变型、错配修复缺陷MMR(d)、p53异常型及非特异分子谱NSMP）对治疗模式影响的趋势研究尚缺。同样，免疫治疗应用趋势的数据也非常有限（仅一项研究提及从2005年的0.01%增至2020年的1.1%）。此外，关于诊疗中心化趋势、新治疗模式（如RAINBO试验系列）的成本效益，以及长期生存结局随这些治疗变化而改变的研究也较为缺乏。
未来，随着分子分型被正式纳入FIGO分期系统，以及针对特定分子亚型的靶向治疗和免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂）证据的成熟，持续评估和量化这些新诊疗模式在真实世界中的应用及其对患者预后的影响，将是优化子宫内膜癌全程管理、弥合证据与实践差距的关键。
