将基于证据的早期关系健康项目整合到儿科初级保健中：一项混合方法研究

《Academic Pathology》：Integrating evidence-based early relational health programs into pediatric primary care: A mixed methods study

儿科初级保健整合早期关系健康证据程序的研究发现主要障碍为结构资源和人力资源不足，建议采取文化响应护理、团队协作、标准化流程及社区合作策略。

　　

余晨|伊丽莎白·B·米勒|贾娜·库塔姆珀尔|维多利亚·格瓦拉|戴安娜·沃尔瑟|霍莉丝·泰瑞尔|H·肖娜·尹|黄肯恩|凯特琳·F·坎菲尔德

纽约大学格罗斯曼医学院儿科系，美国纽约州纽约市东30街227号，邮编10016

摘要

目的

儿科初级保健（PPC）为整合基于证据的项目（EBPs）以促进早期关系健康（ERH）提供了理想的平台。然而，实施这种整合面临诸多挑战。本研究利用定量和定性数据来识别在PPC中实施以ERH为重点的EBPs的障碍、促进因素和策略。

方法

我们采用“实施研究综合框架”（Consolidated Framework for Implementation Research），通过全国性网络招募PPC人员进行了调查和焦点小组讨论。调查评估了诊所整合的准备情况（即挑战、资源和需求），并使用嵌套方差分析（nested ANOVAs）和多层回归分析（multilevel regressions）探讨了这些因素与人员角色和诊所特征之间的关联。焦点小组进一步探讨了潜在的策略，并通过主题分析进行了编码。

结果

共有来自44家诊所的126名PPC人员完成了调查，18人参与了五个焦点小组讨论。这些诊所对整合服务有强烈的领导支持，并且高度利用了相关项目资源及实施方法，但在结构和人力资源方面仍存在显著挑战。诊所工作人员比其他人员角色更倾向于支持整合。符合Medicaid条件的患者比例较低以及位于城市地区的诊所，其整合准备程度较高；而学术机构的隶属关系则表现出正面和负面的影响。促进文化响应型护理、增强团队凝聚力、采用标准化的实施流程、采用灵活的服务提供方式以及与当地社区合作是整合EBPs的关键策略。

结论

本研究的结果有助于PPC诊所更有效地将一个或多个EBPs融入日常护理中，并为持续提供此类整合服务以优化儿童和家庭福祉提供依据。

引言

早期关系健康（ERH）——指幼儿与其照顾者之间存在安全、稳定且富有养育性的关系¹——包含几个关键组成部分，如积极的亲子关系、结构化的家庭环境、响应式的亲子互动以及具有认知刺激性的育儿实践²，这些都与儿童时期的多种积极结果相关^{3, 4}。一项基于全国儿童健康调查（National Survey of Children’s Health）的研究表明，缺乏积极的育儿方式与发育迟缓和社交情感缺陷的风险关联更为紧密，而更积极的育儿实践在考虑了不良童年经历后仍能独立降低这些风险⁵。因此，提供促进ERH的基于证据的项目（EBPs）对于减轻早期逆境对儿童和家庭福祉的负面影响以及支持健康的发展轨迹至关重要。

儿科初级保健（PPC）因其广泛的覆盖范围、能够利用现有基础设施以及家庭与医疗服务提供者之间的信任关系，成为整合此类EBPs的理想平台³。已证明，融入PPC的增强ERH的EBPs（如“Reach Out and Read”（ROR）⁶、“HealthySteps”⁷和“PlayReadVIP”⁸）对育儿和儿童发展有多方面的积极影响，包括亲子共读、父母管教、母亲敏感性以及儿童的语言和社交情感技能^{7, 9, 10}。然而，实施整合服务时常面临挑战。尽管很少有研究专门探讨以ERH为重点的EBPs的具体障碍，但相关文献指出，主要障碍包括人力资源挑战（如工作人员时间有限、项目专家短缺）、结构和关系方面的挑战（如临床工作流程中断、护理团队协调困难），以及患者参与度问题（如对可用服务的认知不足、对项目意图的信任度低）^{11, 12}。

“实施研究综合框架”（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）¹³是实施科学中广泛使用的指导框架，有助于研究人员了解可能影响项目实施的因素。为了系统地识别将一个或多个以ERH为重点的EBPs整合到PPC中的差距并探索潜在策略，本研究重点关注CFIR框架中的五个领域中的四个：内部环境（PPC诊所的关系网络、可用资源和文化）；个体（动机、能力和机会）；实施过程（用于实施的活动和策略）；以及外部环境（资金和社区联系）。由于本研究旨在探讨与ERH相关的EBPs，因此第五个CFIR领域（创新，即具体项目的特征）不适用。关于为儿童和家庭实施EBPs的定量和定性研究已经确定了若干基于CFIR的障碍和促进因素（如可用资源、领导/组织支持、从业者的能力、实施前的规划、进展评估和合作伙伴关系）^{14, 15}，这些因素可能与诊所特征（如地理位置、患者的经济需求）有关^{16, 17}。此外，不同角色的诊所工作人员可能对诊所是否准备好整合新服务存在分歧¹⁸，这可能导致实施效果不佳。然而，相关证据较为稀缺，以往的研究也未探讨过PPC中不同人员角色在项目实施方面的差异。

基于现有文献，本研究旨在填补关于如何有效将EBPs整合到PPC中以实现预期效果的认知空白，并了解某些类型的PPC诊所是否具有独特的整合挑战和/或优势。通过定量调查，我们旨在：1）描述美国各地PPC诊所整合一个或多个EBPs的准备情况（即挑战、资源和需求）；2）探讨这些情况与人员角色和诊所特征（如学术隶属关系、符合Medicaid条件的患者比例、城市位置以及以ERH为重点的EBPs的采用情况）之间的关联。我们根据CFIR框架和现有文献全面评估了整合准备的多个方面，并探讨了它们与人员角色和诊所特征之间的关系，以解决理解哪些类型的PPC人员和诊所可能需要更多支持的重要研究空白。鉴于缺乏关于PPC诊所项目整合的实证数据，本研究具有探索性，没有预先设定的假设。通过定性焦点小组讨论，我们希望确定在PPC诊所有效实施整合服务的潜在策略。本研究的结果将为EBPs的普遍实施以及以ERH为重点的EBPs的实施提供参考。

方法部分

本研究采用了顺序解释性混合方法设计。首先对PPC工作人员进行了调查，以识别与整合相关的诊所层面的挑战、资源和需求。随后对部分调查参与者进行了焦点小组讨论，以深入了解潜在策略。调查问卷和焦点小组访谈指南均基于CFIR框架制定。本研究已获得[机构名称隐匿]的IRB批准（i23-00711）。

人员角色、诊所特征和焦点小组特征

在45家表示有兴趣参与研究的诊所中，共确定了144名PPC工作人员，并向他们发送了研究材料。其中，来自44家诊所的126名受访者同意并完成了调查（回应率为88%）。这些参与者涵盖了多种PPC角色、地理位置和服务对象（见表3）。在受邀参加焦点小组的81名调查参与者中，有18名PPC工作人员参与了讨论（3人拒绝，6人无法联系，50人未回应，4人……

讨论

本研究基于CFIR框架，扩展了以往的研究，探讨了将一个或多个EBPs整合到PPC中的障碍、促进因素和策略，以及这些因素与人员角色和诊所特征之间的关联。我们对PPC工作人员进行的全国性调查显示，几乎所有诊所都采用了以ERH为重点的EBPs，其中超过一半的诊所采用了多个项目，且这些项目普遍被认为质量较高。

结论

这项混合方法研究强调了将一个或多个EBPs整合到日常护理中的障碍、促进因素和策略，是推动此类整合服务和协作模式在PPC诊所中大规模推广的第一步。虽然许多诊所已经在采用高质量的以ERH为重点的EBPs，但其实施准备情况与所在城市环境、学术隶属关系以及服务的Medicaid患者比例较高有关。诊所还应考虑……

资金支持

本手稿中的研究由美国国家少数族裔健康与健康差异研究所（National Institute on Minority Health and Health Disparities）提供的R01资助（R01MD018597），资助者为凯特琳·F·坎菲尔德（Caitlin F. Canfield）博士和伊丽莎白·B·米勒（Elizabeth B. Miller）博士。

利益冲突声明

作者声明他们没有已知的可能影响本文研究的财务利益或个人关系。

致谢

本手稿中的研究由美国国家少数族裔健康与健康差异研究所提供的R01资助（R01MD018597）支持，资助者为凯特琳·F·坎菲尔德（Caitlin F. Canfield）博士和伊丽莎白·B·米勒（Elizabeth B. Miller）博士。

利益冲突声明

作者不存在任何潜在的利益冲突。

利益冲突

作者不存在任何潜在的利益冲突。