急诊科诊断不足或过度诊断与医疗及时性及患者预后之间的关联

《Annals of Emergency Medicine》：Association Between Emergency Department Undertriage or Overtriage With Timeliness of Care and Patient Outcomes

急诊分诊错误与患者结局及资源使用关联性研究。采用回顾性队列分析2016-2020年21家急诊室531万例成人就诊数据，基于ESI分诊系统评估误分诊（低估高致命性/高估低风险）与治疗延迟（平均8分钟）、住院率（高致命性患者升高）、资源消耗及等待时间（延长42分钟）的关联。研究表明早期识别危重患者是分诊重点，利用患者病史数据可提升分诊准确性。

　　

Dana R. Sax | E. Margaret Warton | Dustin G. Mark | Tina J. Vitale-McDowell | Daniel D. DiLena | Adina S. Rauchwerger | Mary E. Reed

急诊医学系，The Permanente Medical Group，加利福尼亚州普莱森顿

研究目的

评估急诊科（ED）误诊情况与急诊护理及时性和患者预后的关系。

方法

这是一项回顾性队列研究，涵盖了2016年至2020年间21家急诊科的就诊情况。通过使用分诊准确性的操作指标，我们评估了分配的急诊严重程度指数（ESI）与后续护理强度和资源使用之间的匹配程度。ESI分配与后续资源使用不匹配的患者被归类为低危高急性或高危低急性患者；而匹配良好的患者则被归类为真正低急性、中急性或高急性患者。主要结果是护理延迟；次要结果包括急诊停留时间、重症监护病房（ICU）入住情况以及短期死亡率。

结果

在5,315,081次成人急诊就诊中，平均年龄为51.7岁，其中2,962,827人（56%）为女性；590,566人（11.1%）为亚洲人，800,966人（15.1%）为黑人，2,336,012人（44.0%）为非西班牙裔白人，1,137,444人（21.4%）为西班牙裔，450,093人（8.5%）为其他种族或未知/多种种族。与真正的中急性或高急性患者相比，低危高急性患者的合并症负担更重，使用高风险药物的比例更高，且近期就医频率也更高。经调整分析后，无论是误诊（低估或高估病情）都与轻微的护理延迟相关。低危高急性患者的护理延迟时间为8分钟；高危低急性患者的护理延迟时间为3分钟，且急诊停留时间比真正低急性患者长42分钟。

结论

误诊与轻微的护理延迟有关。及早识别危重患者仍是分诊工作的重点，利用患者病史数据有助于提高分诊的准确性。

引言

急诊科的分诊系统旨在确保最严重的患者首先得到治疗。在患者数量众多的情况下，准确的分诊对于确保护理的安全性和及时性至关重要，同时也有助于合理利用资源。误诊（未能识别出病情严重的患者）会导致护理延迟，并增加发病率和死亡率；而高估患者病情或资源需求（过度分诊）可能导致资源浪费及其他等待患者的就诊延迟。美国超过70%的急诊科使用急诊严重程度指数（ESI）进行分诊，该指数通过算法将患者从最危重的I级分类到资源需求最低的V级。我们之前的研究估计，使用ESI时存在超过三分之一的误诊情况，这一比例与以往研究结果一致（12%至45%）。 尽管有研究表明分诊准确性有待提高，但目前对于误诊如何影响后续护理流程和患者预后的了解仍有限。更好地理解这些关联有助于急诊科确定改进的目标，界定“可接受”的误诊程度，并监测不同干预措施对患者护理和运营的影响。

研究设计与背景

我们针对2016年1月1日至2020年12月31日期间在Kaiser Permanente Northern California所属21家医院急诊科就诊的所有18岁及以上患者进行了回顾性队列研究。Kaiser Permanente Northern California是一个综合医疗保健系统，每年为超过450万患者提供医疗服务，每年约有120万次急诊就诊。所有参与研究的急诊护士均使用了ESI 4.0版本。

研究对象特征 在5,315,081次急诊就诊中，患者年龄中位数为51.0岁（范围33至68岁）；2,962,827人（56%）为女性；590,566人（11%）为亚洲人，800,966人（15%）为黑人，1,137,444人（21%）为西班牙裔，2,336,012人（44%）为非西班牙裔白人，450,093人（9%）为其他种族或信息缺失/多种种族。约81%的就诊者拥有Kaiser Permanente Northern California的医疗计划。其中62次就诊（<0.0015%）的ESI数据缺失，46,669次就诊（0.87%）的ESI数据不完整。

局限性

主要局限性在于研究的回顾性设计，以及可能存在的分诊类别之间的未测量差异。我们在开发误诊评估指标时受到限制，因为这些指标依赖于易于获取的电子健康记录数据，且难以普遍适用于所有情况。一些主观因素（如患者痛苦程度、意识混乱、心理社会复杂性）虽然重要，但记录不够一致。此外，我们无法准确记录一些简单的治疗操作（如伤口处理）。

讨论 在这项大规模的多中心队列研究中，我们根据患者初次分诊结果与后续急诊关键事件及资源使用的匹配程度对患者进行了分类。我们的主要目标是了解准确的分诊预测与护理及时性之间的关联。经调整分析后，无论是误诊（低估或高估病情）都与轻微的护理延迟相关。超过三分之一的最高风险患者被误诊为低危患者。通过利用临床数据……