《Annals of Emergency Medicine》：The National Pediatric Prehospital Readiness Project: First Comprehensive Assessment of United States Emergency Medical Services Agencies
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本研究针对美国院前儿科紧急医疗存在的系统性问题，首次开展了全国范围的紧急医疗服务(EMS)机构儿科准备度评估。研究人员通过一项涵盖8个领域的问卷调查，评估了6,989家机构，发现整体准备度评分中位数为65.5。研究表明，配备儿科急诊协调员(PECC)能显著提升各领域准备度，尤其在质量改进、系统互动和家庭中心式护理等薄弱环节。这一基准评估为优化院前儿科急救体系、指导资源配置和未来研究提供了关键数据。
在美国，当孩子遭遇紧急医疗状况时，拨打911后第一个赶到现场的往往是紧急医疗服务（Emergency Medical Services， EMS）人员。这些院前急救人员是儿童医疗急救连续体中的关键一环。然而，长期以来，与医院急诊科相比，院前急救体系在应对儿科急症方面的准备情况一直是个“黑箱”——缺乏全国性的、基于共识标准的系统评估。儿童并非成人的缩小版，他们的解剖、生理和疾病谱都具独特性，对设备、药物剂量、沟通和转运都有特殊要求。既往研究已表明，儿童在院前环境中接受的护理存在显著差异，且不良结局的风险可能更高，这往往与系统层面的协调、规划和监管不足有关。为了揭开这个“黑箱”，优化全国范围内的院前儿科急救质量，一个名为“国家院前儿科准备度项目”（National Prehospital Pediatric Readiness Project, PPRP）的全国性倡议应运而生，并于2024年展开了其首次全面评估。
这项研究旨在回答一个核心问题：美国响应911呼叫的EMS机构，其儿科准备度的现状究竟如何？为了回答这个问题，研究团队开展了一项横断面研究，对全美范围内的EMS机构进行了一项基于网络的评估调查。该调查的设计基于一份全国性的联合政策声明，涵盖了教育、设备、安全、家庭中心式护理、儿科协调、系统互动、政策和质量改进共8个领域、207个问题，并最终计算出一个总分100分的“院前儿科准备度评分”（Prehospital Pediatric Readiness Score）。
研究的主要发现为我们描绘了一幅清晰的图景，也揭示了亟待补强的短板。在总共15,293家受邀机构中，有6,989家（46%）完成了评估。结果显示，全美EMS机构的院前儿科准备度评分中位数为65.5（四分位距IQR为50.9至78.8）。各领域的表现差异显著：设备与物资、政策、程序与协议以及患者与用药安全是得分最高的领域。例如，超过80%的机构配备了儿科专用长度测量带或容积剂量指南（用于体重估算和药物剂量计算），超过70%有标准化儿科急诊交接流程。然而，系统互动、患者与家庭中心式护理以及质量改进与绩效改进则是得分最低的领域。具体而言，只有约56%的机构使用儿科灾难分诊工具，仅约34%储备了儿科患者的解毒剂；在家庭中心式护理方面，虽然约72%的机构允许家属在转运时陪同，但允许在儿童复苏时在场的政策仅占41%；在质量改进领域，仅60%的机构收集患者层面的儿科数据，而在收集数据的机构中，仅约38%使用既定的儿科质量指标进行分析。
一个至关重要的发现是儿科急诊协调员（Pediatric Emergency Care Coordinator, PECC）的角色。在所有受访机构中，只有38%（2,661家）报告配备了PECC。分析显示，拥有PECC的机构在所有8个准备度领域中取得满分的几率都显著更高。这种关联在原本得分最低的几个领域（系统互动、质量改进、家庭中心式护理）尤为突出，优势比（Odds Ratio， OR）分别高达5.63、5.00和3.09。这表明，即使是在资源有限、接诊量低的机构，PECC的存在也能有效提升其儿科准备水平。此外，研究还发现，年儿科呼叫量更高的机构，其准备度评分也相应更高，这提示实践频率可能推动质量提升，但对于大量服务于乡村和偏远地区、儿科病例稀少的机构而言，维持高标准准备度面临独特挑战。
这项具有里程碑意义的研究首次基于国家共识建议，全面评估了美国院前儿科急救的准备状况。它明确指出，虽然在某些硬件和基础政策方面已有较好基础，但在质量改进、跨系统协同以及以家庭为中心的关怀等“软实力”和系统性环节上存在显著差距。PECC被证实是弥合这些差距、全面提升准备度的关键推动者。研究结果为联邦和各州的“儿童EMS”（EMSC）项目、EMS管理机构以及政策制定者提供了明确的行动路线图：需要大力支持和推广PECC的角色，通过标准化培训、资源共享和建立协作网络来壮大这支队伍；同时，应针对评估中暴露的薄弱环节，如灾难准备和数据分析能力，开展定向的培训和资源支持。对于高负荷机构与低负荷机构之间建立帮扶与经验分享机制，也是一个潜在的系统优化方向。
本次评估是PPRP项目的第一阶段，其配套的检查清单和工具包已为EMS机构提供了改进的路线图和资源。下一步的关键工作，是开展验证性研究，探究更高的院前儿科准备度评分是否与改善患儿临床结局直接相关，从而为这些改进措施的有效性提供最强有力的证据。
关键研究方法
本研究采用横断面研究设计，数据收集于2024年1月至7月。核心方法是基于网络的评估问卷调查。调查工具（PPRP评估表）的制定基于2020年多个专业学会联合发布的政策声明《急诊医疗服务系统中的儿科准备度》及其技术报告，并通过修改的德尔菲法由国家级专家委员会确定纳入的领域和问题权重，最终形成涵盖8个领域、共207个问题的评估体系。研究对象为通过“联系人列表管理系统”数据库确认的全美所有响应911呼叫的EMS机构（共15，293家）。评估通过符合HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act）标准的在线平台分发，并经过了两轮试点测试和现场测试以优化问题设计和逻辑流程。数据分析主要使用描述性统计（频数、百分比、中位数、四分位距）和逻辑回归分析（计算优势比及95%置信区间），以评估PECC与各领域满分之间的关联。
研究结果
1. 入组与样本特征
在受邀的15，293家EMS机构中，7，039家（46%）做出了回应，其中6，989家符合纳入标准。受访机构中，高级生命支持（ALS）机构占大多数（72%），超过一半（57.6%）为消防体系附属机构。大部分机构（约75%）的年儿科呼叫量为中低水平（≤100次/年）。
2. 主要结局指标
所有机构的院前儿科准备度评分中位数为65.5（IQR：50.9-78.8）。各领域评分中位数显示，设备与物资（12.0）、政策、程序与协议（11.5）和患者与用药安全（11.9）得分最高；而与医疗系统的互动（4.9）、患者与家庭中心式护理（5.8）和质量改进/绩效改进（5.7）得分最低。仅38.1%的机构报告设有儿科急诊协调员（PECC），51.6%的机构表示其临床人员每年至少进行两次儿科设备技能检查。
3. 附加结局指标
拥有PECC的机构在所有8个准备度领域中取得满分的几率均显著更高。这种关联在得分最低的三个领域（系统互动、质量改进、家庭中心式护理）效应最强。此外，年儿科呼叫量更高的机构，其中位准备度评分也更高。
研究结论与讨论
2024年的PPRP评估首次依据国家建议，全面评估了院前儿科准备度，揭示了EMS机构在儿科准备方面存在显著差距，尤其在质量改进、跨系统协作和家庭中心式护理领域。研究证实，儿科急诊协调员（PECC）的存在与更高的准备度评分广泛相关，即使在低资源、低接诊量机构中也是如此。这支持了长期以来的倡导，即应在EMS机构中设立这一角色以整合儿科需求。鉴于其显著效益，EMS相关方应考虑通过标准化培训和支持项目来发展和壮大PECC队伍。
研究还发现，儿科呼叫量更高的机构准备度也更高，这可能源于实践频率带来的优势。然而，儿科接诊量并不可调控，且近三成机构服务于乡村和偏远社区。因此，探索高接诊量机构如何帮助低接诊量机构提升准备度，可能是增强整体系统韧性的一个方向。
评估也指出了多个需改进的领域：仅半数机构定期进行儿科设备技能检查；在灾难准备方面，使用儿科分诊工具和储备儿科解毒剂的机构比例不足；在质量改进领域，系统性地收集和分析儿科患者数据并应用质量指标的做法尚未普及。这些都与改善患儿预后密切相关。
总之，美国EMS机构的整体院前儿科准备度评分为65.5，在质量改进和系统互动方面存在明显不足。PECC对于确保EMS机构的儿科准备度至关重要。本次评估的结果可用于指导有针对性的努力，以弥补院前儿科准备方面的差距。下一步的关键是开展验证研究，探讨更高的准备度评分与患者结局之间的关联。
