因阑尾神经瘤引起的慢性腹痛而进行的阑尾切除术

《A&A Practice》：Appendectomy for Chronic Abdominal Pain Caused by Appendiceal Neuroma

本病例报告一名35岁男性患者，反复右下腹痛，经影像学及结肠镜检查无异常，最终腹腔镜手术确诊为阑尾神经瘤，术后症状完全缓解，提示对无明确病因的右下腹痛需考虑阑尾神经瘤的可能。

　　

摘要通俗语言总结

---

本案报道了一名35岁男性患者，他反复出现右下腹（RLQ）疼痛，最初怀疑为急性阑尾炎。经过影像学检查和结肠镜检查后，最终诊断为功能性腹痛综合征。由于疼痛持续存在，患者接受了诊断性腹腔镜检查和阑尾切除术，发现阑尾神经瘤，术后症状完全缓解。该病例强调了在无法解释的类似阑尾炎的右下腹疼痛鉴别诊断中考虑阑尾神经瘤的重要性，尤其是在标准检查结果不明确的情况下。手术后的症状缓解表明，对于有严重且持续性右下腹疼痛的患者，即使影像学检查结果为阴性，也应考虑进行探查性手术。

通俗语言总结一名35岁的男性患者反复出现右下腹疼痛，最初被认为是阑尾炎。尽管影像学检查和结肠镜检查结果均为阴性，但疼痛依然存在，最终通过诊断性腹腔镜检查和阑尾切除术确诊为阑尾神经瘤。切除神经瘤后，症状完全消失。该病例提示，在标准检查无法明确诊断时，应考虑阑尾神经瘤的可能性。对于有严重且持续性右下腹疼痛的患者，即使影像学检查结果为阴性，也应考虑探查性手术。

引言

急性右下腹（RLQ）疼痛的患者通常会紧急就医。这些患者会接受全面的检查，包括影像学检查，以排除急性阑尾炎、卵巢扭转/脓肿等需要手术治疗的病因。当初步检查结果无法明确诊断时，医生常会建议患者进行结肠镜检查以排除炎症性肠病（IBD）。然而，如果影像学检查结果为阴性，结肠镜检查往往无法确诊。这类患者常被诊断为肠-脑相互作用障碍，如肠易激综合症或中枢性腹痛综合征。

以下病例描述了一名患者，他长期患有右下腹疼痛，初步检查结果为阴性，后被诊断为肠-脑相互作用障碍，并接受了阑尾切除术，术后症状得到缓解。该病例强调了在无法解释的类似阑尾炎的右下腹疼痛患者中，即使影像学检查结果正常，也应考虑阑尾神经瘤的可能性。

病例报告

一名35岁男性患者因剧烈且突然发作的右下腹疼痛入院。14个月前他开始出现间歇性疼痛，同时伴有持续的低度不适（疼痛强度为2至5分）。在此期间，他每隔2至3周会出现一次急性加重，每次持续约5天，随后自行缓解。加重时疼痛剧烈且定位明确（疼痛强度为10分）。患者伴有发热、非血性非胆汁性呕吐和水样腹泻。疼痛不受体位或饮食影响。体检发现Rovsing征和闭孔征阳性，触诊时有明显压痛。

由于患者有明显的右下腹疼痛和可能的腹膜征象，初步考虑为急性阑尾炎，但影像学检查未能发现急性阑尾炎或其他明确病因。实验室检查（包括全血细胞计数、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、白蛋白和炎症指标）均未发现异常。腹部CT显示盲肠和阑尾基部有轻微壁增厚，以及非特异性低度阑尾周围淋巴结肿大（图1）。后续MR肠造影显示阑尾正常，两次结肠镜检查及活检均未发现炎症性肠病或阑尾周围异常。患者被诊断为肠-脑相互作用障碍，但神经调节剂治疗无效，疼痛持续存在，严重影响生活。

患者其他方面健康，无既往手术史，未服用任何处方药或非处方药。

随访期间，除右下腹局部压痛外，体检结果无异常。自身免疫相关检查（包括乳糜泻抗体）及粪便培养、卵虫和艰难梭菌检测均阴性。复查CT未见病情进展。

经过多次就诊和患者要求进一步检查后，医生建议进行诊断性腹腔镜检查和阑尾切除术。术中发现阑尾神经瘤，切除后症状完全缓解。患者术后4个月复查时报告疼痛完全消失，无复发。

图1：

冠状腹部CT显示盲肠和阑尾壁增厚（红色箭头）以及阑尾周围淋巴结肿大（蓝色箭头）。

他其他方面健康，无既往手术史，未服用任何药物。

随访期间，除右下腹局部压痛外，体检结果无异常。自身免疫相关检查、粪便培养、卵虫和艰难梭菌检测均阴性。复查CT未见病情进展。

经过多次就诊和患者要求进一步检查后，医生建议进行诊断性腹腔镜检查和阑尾切除术。术中发现阑尾神经瘤，切除后症状完全缓解。患者术后4个月复查时报告疼痛完全消失，无复发。

图2：

阑尾切除术后的组织病理切片显示：10倍放大下阑尾腔纤维性闭塞（A），200倍放大下可见梭形细胞及胶原和脂肪组织（B）。

讨论

阑尾神经瘤是一种起源于神经的良性肿瘤，在阑尾内形成结节性病变。从功能上看，阑尾神经瘤会产生高水平的P物质和血管活性肠肽，从而引发疼痛和炎症。¹组织病理学上，其特征为梭形细胞增生和阑尾腔纤维性闭塞。²虽然这些肿瘤通常是在其他原因导致的阑尾切除术标本的病理检查中偶然发现的，但它们也可能是某些患者持续右下腹疼痛的原因。切除这些肿瘤后，由于去除了引起疼痛的神经肽，症状会得到完全缓解。^1,3–5

关于阑尾神经瘤的发病率，不同研究结果差异较大，常被归类为“罕见病理”。在2,408例阑尾组织病理标本中，5.3%存在异常病理，其中14.2%的患者表现为阑尾腔纤维性闭塞；不过切除术的指征未明确说明。^{6在一项针对457名疑似急性阑尾炎患者的回顾性研究中，9.4%被诊断为阑尾神经瘤（而非急性阑尾炎）。目前尚无针对类似阑尾炎或原因不明的腹痛患者中阑尾神经瘤发病率的直接研究。一项系统评价显示，82.4%的阑尾神经瘤患者在术后6个月随访时无疼痛，且手术相关并发症发生率低于急性阑尾炎患者。1}

Hoseininejad等人的前瞻性队列研究评估了因不明原因腹痛就诊并接受胃肠科随访的患者。结果显示，无明确腹痛原因的患者1个月内再入院率显著高于有明确原因的患者（分别为64.5%和35.5%），表明这些患者可能存在诊断延误和并发症加重。对于这些患者而言，诊断延迟会导致生活质量下降和多次重复检查，带来经济负担。

本案例强调了在影像学检查和保守治疗无效的情况下，对于持续且反复发作的右下腹疼痛患者，应考虑阑尾神经瘤的可能性。鉴于阑尾切除术的并发症较低，且切除正常阑尾的后果有限，临床医生可考虑对阑尾形态正常的右下腹疼痛患者进行阑尾切除术（尽管当前世界急诊外科协会指南对此建议不明确）。^{1,8,9虽然缺乏正式指南，但在疑似阑尾肿瘤、黏液囊肿、子宫内膜异位症累及阑尾或炎症性肠病的情况下，以及其他腹部手术中，可考虑阑尾切除术。这些情况下，阑尾切除术可缓解症状、避免诊断困境和/或降低并发症风险。}

披露

作者贡献：项目数据——所有作者。手稿起草——J. Herblum和L. Targownik。手稿修订——所有作者。手稿最终审核——所有作者。L. Targownik为文章负责人。

财务披露：无需要报告的内容。

本病例报告已获得患者知情同意。