HPV阴性的直肠基底样鳞状细胞癌：一种极为罕见的疾病

《A&A Practice》：HPV-Negative Basaloid Squamous Cell Carcinoma of the Rectum: An Exceptionally Rare Entity

长期高剂量NSAIDs使用者出现十二指肠隔膜病致肠梗阻，经CT及内镜确诊，强调慢性NSAIDs相关罕见并发症的早期诊断重要性。

　　
非甾体抗炎药（NSAIDs）长期使用引发的罕见并发症——空肠隔膜病，在临床实践中常被忽视。本文通过一例52岁女性患者的诊疗过程，系统阐述了该疾病的病理机制、临床表现及诊疗要点，揭示了十二指肠节段的特殊 вовлеч性。病例报告显示，该患者连续5年每日服用800mg双氯芬酸，出现持续性上腹痛伴肠梗阻症状。影像学检查发现胃及十二指肠近端显著扩张，电子胃镜显示十二指肠第三段环形狭窄，最终通过腹腔镜切除病变肠段。病理证实存在黏膜溃疡、黏膜下层纤维化增厚及肌层瘢痕化形成的典型隔膜结构。

流行病学数据显示，全球现有约200例报道病例，其中十二指肠病变仅占不到5%。既往研究多聚焦于回肠和空肠病变，本文特别强调两种易被误诊的情况：其一，慢性NSAIDs使用者出现非典型症状时，临床医生需警惕肠管节段性纤维化可能；其二，当梗阻部位位于十二指肠近端时，易与胃食管反流病、胆道疾病等常见病混淆。

从病理生理机制分析，NSAIDs通过抑制环氧合酶（COX）活性，导致前列腺素合成减少。前列腺素在维持肠道黏膜血流、促进修复和屏障功能方面起关键作用。长期抑制前列腺素导致肠道黏膜反复损伤-修复循环，形成环形纤维化结构。这种病理改变具有空间异质性，可能累及空肠、回肠或十二指肠，但十二指肠病变仅占极少数。

临床诊断面临三大挑战：首先，典型症状（腹痛、腹胀、体重下降）与普通胃肠炎高度相似，本例患者曾误诊为慢性胃炎。其次，影像学检查存在局限性，CT或MRI虽能显示扩张的近端肠道，但难以准确定位纤维化环的位置。本例通过内镜推进技术（push enteroscopy）才成功发现十二指肠第三段的病变。第三，病理诊断需要排除其他可能，如肿瘤、克罗恩病、缺血性病变等，本例通过多学科会诊最终确诊。

诊疗策略的演变值得注意。早期研究（1988-2000）多采用开腹手术探查，但随着技术进步，现在已有25%的病例通过胶囊内镜或影像引导下介入治疗。但本例患者因纤维化环广泛且质地坚硬，最终仍需外科干预。值得注意的是，当病变位于十二指肠时，内镜治疗风险显著增加，本例尝试内镜扩张术时发现纤维化环呈环形固定，存在穿孔风险，故转手术治疗。

在管理方面，存在关键决策点：对于确诊或高度疑似病例，建议立即停用NSAIDs，并启动多学科管理团队。本例患者在术后恢复期采用阶梯治疗，包括质子泵抑制剂维持胃黏膜保护，肠外营养支持，以及物理治疗改善肠道运动功能。随访数据显示，92%的患者在停药6个月后症状缓解，但复发率仍达18%，提示需要长期监测。

该案例对临床实践具有重要启示：对于长期使用NSAIDs（≥5年）且突然出现肠梗阻症状的患者，应优先考虑空肠隔膜病可能。诊断流程建议采用"影像-内镜-病理"三级验证体系：首先通过CT/MRI评估肠道扩张程度及潜在狭窄部位，其次进行内镜推进检查（尤其需注意十二指肠近端观察），最后通过病理活检确诊。对于无法通过非侵入性检查确诊的病例，应考虑早期手术探查。

值得注意的是，药物剂量与病变发生存在剂量-效应关系。本例患者每日剂量达1600mg（双倍推荐剂量），而研究显示每日剂量超过1200mg时风险显著增加。此外，药物类型存在差异：阿司匹林相关病例占63%，其次是萘普生（21%）和双氯芬酸（16%）。但新型COX-2选择性抑制剂仍存在5-8%的并发症风险，提示不能放松警惕。

预防策略方面，需建立分级风险预警机制。对于必须长期使用NSAIDs的患者，建议每3个月进行胃肠镜检查。对于存在基础肠道疾病或高龄患者，推荐使用最低有效剂量（如每日≤600mg）并联合胃黏膜保护剂。特别需要强调，对于十二指肠溃疡病史或近期出现消化不良症状的患者，即使没有肠梗阻表现，也应考虑进行十二指肠镜检查。

该案例的特别价值在于首次完整展示十二指肠隔膜病的全病程：从黏膜损伤到纤维化环形成（平均病程5.2年），再到完全性肠梗阻的发展过程。影像学特征显示，病变部位呈现特征性"靶环征"，即扩张的近端肠管与狭窄的远端肠管形成明显分界线，这种表现对鉴别诊断具有重要价值。

在研究方法学上，本文采用单中心回顾性分析（纳入2018-2023年间的12例患者），发现三个显著特征：①病变部位前移（距回盲瓣平均距离缩短至30cm）；②纤维化环厚度增加（本组平均4.2mm）；③并发症发生率上升（68%出现不全梗阻）。这些发现提示该疾病的病理进展可能存在加速趋势。

当前存在的争议焦点包括：①最佳影像学检查序列（CT vs MR vs 立体成像）；②内镜治疗的安全阈值（纤维化环厚度≤2mm可尝试扩张）；③术后随访周期（建议6个月、1年、3年三个关键节点）。本例患者术后6个月复查显示病变部位完全纤维化，但无复发迹象，提示对于完全性梗阻病例，切除病变肠段联合预防性肠管扩张手术可能更优。

本文特别强调的鉴别诊断要点：当患者出现类似肠梗阻症状时，需首先排除胃食管反流病（患者曾出现反酸症状）、胆道梗阻（需结合肝胆影像学）及胰腺病变（淀粉酶谱检查）。本例患者通过肝胆超声、MR胰胆管造影（MRCP）及CT小肠造影（CTE）的多模态影像学检查，最终锁定病变部位。

在治疗学方面，本文提出新的决策树模型：对于可逆性病变（如早期纤维化环），推荐使用质子泵抑制剂联合肠外营养（平均缓解时间4.2周）；对于不可逆性病变（纤维化环≥3mm或合并穿孔），建议采用微创手术（腹腔镜肠段切除术，术后恢复时间中位数7.5天）。本案例采用腹腔镜切除术后配合生物反馈治疗，患者6个月内未出现复发。

值得关注的趋势是，随着新型生物制剂的出现（如IL-17单抗），为治疗难治性病例提供了新思路。但需注意，这些生物制剂可能带来新的免疫相关副作用风险。目前建议在常规治疗失败后，由多学科团队（胃肠外科、病理科、药理学）共同决策是否采用创新疗法。

该研究对临床指南的更新具有参考价值：建议将NSAIDs相关空肠隔膜病列入消化系统罕见病目录，并将诊断年龄阈值从目前的55岁提升至50岁（基于本组病例中52%为50-65岁人群）。同时，对于长期用药者，应建立动态监测指标体系，包括血清学标志物（如胃蛋白酶原I/II比值）、影像学特征（肠管扩张度、狭窄部位）及内镜表现（溃疡深度、纤维化环形态）的三维评估模型。

最后，本文特别提醒临床医生注意两种特殊情境：其一，当患者同时使用NSAIDs和糖皮质激素时，纤维化形成速度可加快2-3倍；其二，对于年轻患者（<40岁）出现不明原因血便，应优先考虑NSAIDs相关消化道溃疡（此类患者溃疡出血风险较常规人群高47倍）。这些发现为制定个体化用药方案提供了重要依据。