《Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care》：Nutritional rehabilitation strategies in abdominal surgery
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本文综述了腹部大手术后促进患者康复的营养与运动干预策略的最新研究进展。核心内容包括：新兴的胃肠功能恢复手段（如经皮穴位电刺激(TEAS)、益生菌）、口服营养补充剂(ONS)与免疫营养的应用、营养支持途径（肠内/肠外营养）的循证选择，以及术后运动干预（包括神经肌肉电刺激(NMES)）的作用。文章强调营养评估、早期干预的重要性，并总结了近期国际临床指南（如ERAS、ESPEN）的关键建议，旨在为优化术后康复、减少并发症提供综合性、循证医学视角的实践指导。
腹部大手术会给患者带来显著的生理和心理应激，并可能导致相关变化，引发并发症。术后康复的目标是尽量减少手术应激的影响，促进康复和恢复正常的生理功能。近年来，在营养和辅助运动方面的研究不断进展，形成了旨在优化康复的最佳实践指南。
营养策略在早期恢复胃肠动力中的应用
术后胃肠动力障碍（如麻痹性肠梗阻）是影响营养摄入恢复的关键问题。最新的2025年结直肠ERAS指南建议在术后24小时内开始经口营养摄入，这与减少并发症（如吻合口漏）和缩短排气时间相关。除了早期进食，一些辅助措施也已被纳入指南，例如摄入咖啡和咀嚼口香糖，研究显示两者均有助于缩短首次排便时间和住院时间(LoS)。一项网络荟萃分析为此提供了证据支持。
更为新颖的干预手段包括经皮穴位电刺激(TEAS)，它通过体表电极刺激穴位，最近的荟萃分析表明其能够减少术后恶心呕吐、疼痛并缩短住院时间。益生菌和合生元是另一个重要领域。肠道手术会损害肠道黏膜屏障功能和菌群结构，而围手术期使用益生菌或合生元已被证明可以减少肠梗阻、感染性并发症、脓毒症、腹泻等多种术后问题的发生率。因此，在最新的ERAS指南中，推荐使用益生菌。
术后营养需求与饮食支持
胃肠道手术对营养状态的长期影响不容忽视，术后数月内可能持续存在饮食摄入不足和微量营养素缺乏。欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)通常建议此类患者每日能量摄入量为25–30 kcal/kg，蛋白质摄入量为1–1.5 g/kg。实现任何营养干预的前提是，由专业医护人员在围手术期定期评估患者的营养状况。第一级支持是为患者提供个体化的饮食优化和结构化的饮食咨询，包括在医院餐食中进行营养强化和鼓励加餐。多学科团队（包括营养师）的参与已被证明可改善急性期和出院后的结局，如减少体重减轻和提高生活质量(QoL)。
鉴于专业营养师资源的有限性，数字疗法在此领域展现出潜力。早期可行性研究表明，帮助腹部癌症患者管理营养需求的手机应用程序是可行的，且患者满意度高，但其临床获益仍需未来大规模对照试验验证。
口服营养补充剂
在急性术后恢复期，仅通过常规饮食难以满足最低营养需求。即使允许早期经口进食，患者摄入的卡路里和蛋白质也常常远低于ESPEN的推荐标准。此时，口服营养补充剂(ONS)成为增加能量和营养素摄入的有效策略。最近的系统评价和随机对照试验(RCT)一致表明，ONS有助于减轻术后体重下降，改善血清白蛋白、血红蛋白等反映健康状况的生化指标。然而，对于其他临床相关结局（如并发症率、生存率）的影响，证据尚不一致。例如，一项大规模多中心RCT发现，术后3个月的ONS虽然减轻了体重下降，但并未带来辅助治疗依从性或长期生存率的获益。关于ONS对骨骼肌(SKM)损失的影响，目前数据稀缺且结论不一。
当前结直肠ERAS指南建议，术后应常规在正常饮食基础上提供ONS 3–5天，目标为额外提供500 kcal能量，并使每日蛋白质摄入量达到1.2–1.5 g/kg。对于已存在营养不良的患者，建议出院后继续使用ONS至少10天。值得注意的是，一项针对危重患者的大型国际试验表明，与标准蛋白质摄入量（1.2 g/kg/天）相比，高蛋白摄入量（2.2 g/kg/天）并未带来更好的结局，且在急性肾损伤和器官衰竭评分高的患者中，高蛋白摄入甚至导致更差的结局。
免疫营养
除了关注能量和宏量营养素（如蛋白质）的ONS，越来越多的证据支持围手术期使用免疫营养。免疫营养制剂（如含有精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸或谷氨酰胺的配方）在胃肠道手术中应用，可改善术后感染性并发症和总体并发症发生率。不过，这些分析通常混合了术前和术后干预。亚组分析显示，单独术后使用免疫营养未能在评估领域引发改善，而术前术后联合使用则能降低感染性并发症和吻合口漏的发生率。一项最新的组分网络荟萃分析推荐术后或联合围手术期使用免疫营养，最新的ERAS和ESPEN指南也建议在术后第一周内使用。
腹部手术后营养支持的其他途径
当经口途径无法满足营养需求时，应考虑通过补充性或全量的肠内营养(EN)或肠内营养(PN)提供支持。在可行的情况下，应优先选择EN途径（如鼻胃管、鼻空肠管或空肠造口），因为PN存在与管路置入、感染和代谢相关的已知风险。在某些特定情况下，如食管切除术后，系统性的EN有助于提高辅助治疗的完成率，并被当前的ERAS指南所推荐。一般来说，非经口营养治疗的指征应考虑患者的基线营养状况、手术性质和预期无法经口进食的持续时间。对于术前已存在营养不良的患者，若经口进食不可行，应在术后24小时内启动EN或PN。对于其他患者，若预期超过5天无法经口进食，或一周内经口摄入量不足需求量的70%，则应启动EN支持。营养支持的持续时间取决于持续评估，可能需延续至出院后。
最新的荟萃分析比较了食管切除术后全EN与全PN的效果，发现PN组术后1周的白蛋白水平下降较小，但总并发症发生率更高，术后住院时间更长。然而，也有其他荟萃分析倡导早期补充性PN的益处，主张采用联合EN和PN的方法，以在减少胃肠道负担、维持有益菌群和黏膜完整性的同时，促进营养物质的快速输送。例如，一项针对胃肠道术后患者的RCT荟萃分析表明，与单独EN相比，EN联合PN治疗可缩短住院时间并减少腹部症状。鉴于PN的已知风险和更高成本，应谨慎解读这些结果。目前的临床指南不推荐常规使用PN，但建议如果经口/EN途径在3–4天后仍无法提供至少50%的能量需求，则应使用补充性PN。
腹部手术后的运动干预
除了营养，活动和基于运动的干预是康复努力的另一个主要支柱。对于腹部手术患者，当前临床实践中的住院患者运动干预主要是早期下床活动，理想情况是手术当天即开始，术后第一天后每天至少活动3小时。虽然早期下床活动与胃肠功能早期恢复相关，但并不一定能增加总体住院步数，且在发病率或住院时间方面也未显示出获益。观察性研究表明，基线营养不良和住院步数减少与SKM损失风险增加和非计划再入院风险增加相关。然而，即使在术后即刻实现相对适度的步数/身体活动目标也很困难，报告显示胃肠道手术后第一周的住院步数通常低于1000步/天。在急性术后住院期间实施结构化的运动计划具有挑战性。尽管如此，一项针对结直肠患者的RCT显示，早期结构化、渐进性的抗阻运动可缩短住院时间、提高出院准备度并有助于SKM保存。
住院患者运动模拟疗法的一个新兴领域是神经肌肉电刺激(NMES)的应用。在结直肠术后立即（4天内）或在肝移植后（4周内）对股四头肌进行NMES已被证明可以减少SKM损失。一项关于术后股四头肌NMES的系统评价得出结论，其在心脏手术后可增加下肢力量，但在腹部手术中仍需更多证据。目前，尚无研究探讨术后NMES与营养支持联合应用的影响。
出院后，有更多样的运动选择可供开展。一项针对结直肠癌、乳腺癌和前列腺癌患者术后运动计划的荟萃分析得出结论，运动可改善心肺功能、功能能力和生活质量，但指出缺乏高质量的大型试验。另一项专门针对腹部癌症切除术后有氧运动训练的荟萃分析显示，其在改善身体机能（6分钟步行距离）方面有显著益处，尽管对生活质量的影响不一。在SKM保存方面，一项针对食管切除术后运动计划的荟萃分析未显示获益。鉴于蛋白质营养与肌肉收缩活动在维持肌肉质量方面已确立的相互作用，营养与运动联合干预的效果令人关注，但在腹部手术患者群体中的此类试验仍然稀缺。一项针对胃切除术后老年患者的前瞻性研究，采用了为期1个月的运动计划加口服支链氨基酸补充剂，结果显示骨骼肌指数和生活质量评分有所改善，但由于未设置对照组，难以得出确定性结论。
结论
早期术后康复的主要目标包括恢复胃肠功能和满足营养需求以改善术后结局。这需要持续的营养评估和在必要时进行早期干预。另一个考虑重点是支持免疫功能，其中免疫营养的使用日益受到重视。对于部分患者，出院后持续的营养补充可能有益，有证据支持持续的饮食指导具有积极影响。早期恢复期的运动干预选择有限，神经肌肉电刺激(NMES)是这方面的一个新兴兴趣领域。出院后的运动计划已被证明可改善功能结局和生活质量，但关于多模式（即运动加营养）干预措施在腹部手术后的有效性仍需更多证据。另一个值得进一步研究的领域是个性化移动营养应用程序的应用。最后，现有关于营养康复的文献大多以减轻体重下降为主要关注点；未来需要评估体重维持之外的获益，如临床预后、功能结局和骨骼肌质量的增加。
