《JAAOS Global Research & Reviews》：The Closing Wedge Distal Femoral Osteotomy: A Series of 19 Cases for the Management of Genu Valgum and Genu Varum
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本文评估了内侧与外侧闭合楔形股骨远端截骨术（MCWDFO/LCWDFO）治疗膝关节冠状面畸形（膝外翻和膝内翻）的安全性及有效性。研究回顾了19例患者（平均随访23.1个月），结果显示术后患者功能、疼痛及自我形象评分均显著改善，影像学指标（如机械轴偏移[MAD]）亦明显纠正，且并发症发生率低。研究认为，CWDFO对于矫正膝关节冠状面畸形是一种安全有效的手术选择。
膝关节冠状面畸形，如膝内翻（Genu Varum）和膝外翻（Genu Valgum），可导致关节间室负荷异常、步态不稳并最终诱发关节炎。针对此类畸形的矫正手术主要包括胫骨高位截骨术（HTO）和股骨远端截骨术（DFO）。其中，DFO根据操作方式可分为张开楔形截骨术（OWDFO）与闭合楔形截骨术（CWDFO）。相较于广泛报道的OWDFO，关于CWDFO的研究较少。本研究旨在通过回顾性分析，评估内侧闭合楔形股骨远端截骨术（MCWDFO）和外侧闭合楔形股骨远端截骨术（LCWDFO）的安全性、临床疗效及影像学结果。
方法
研究回顾了2016年1月至2021年12月期间接受CWDFO手术的15名患者（共19例手术），平均年龄42.2岁。手术指征为各种病因导致的膝关节冠状面畸形。纳入标准为使用钢板螺钉固定的MCWDFO或LCWDFO，且随访时间至少1年或至内固定取出。主要研究终点是评估手术安全性，包括延迟愈合/不愈合、医源性损伤、感染、再入院或非计划再手术等不良事件发生率。次要目标是报告患者的临床功能表现：完全负重（FWB）时间、术前术后被动膝关节活动度（PROM）变化，以及采用肢体畸形改良脊柱侧凸研究学会（LD-SRS）量表评估的患者报告结局。第三目标是评估CWDFO在冠状面畸形矫正中的影像学效能，测量指标包括机械胫股角（MTFA）、机械轴偏移（MAD）和机械股骨远端外侧角（mLDFA）。此外，还根据已发表的标准评估了MAD矫正的精确度，其可接受误差为5毫米。
手术技术
对于LCWDFO，患者仰卧位，在同侧臀部下放置垫枕。使用止血带，从股骨外侧髁向近端作长约15厘米的切口。使用克氏针定位并引导截骨，用摆锯和骨刀完成楔形截骨。随后使用预弯的锁定钢板（TOMOFIX截骨系统）固定，并应用关节牵张器对截骨端进行加压闭合，术中通过力线杆确认下肢机械轴线（从髋到踝）达到目标。MCWDFO技术与之相似，但采用内侧入路并朝向股骨外侧髁。术后初期限制负重（20公斤），并立即开始强调膝关节全范围活动的物理治疗。常规建议在截骨术后约1年、确认骨愈合后取出内固定。
研究结果
人口统计学与不良事件
在19例CWDFO手术中，15例为LCWDFO，4例为MCWDFO，平均随访时间为23.1个月。未观察到延迟愈合、不愈合、血管神经损伤或非计划再手术。有2例感染发生，均通过抗生素治疗成功解决。尽管不作为主要研究目标，但观察到8例手术（42.11%）术后出现了皮质铰链骨折，但这些骨折的愈合未引发并发症。
临床结果
患者术后达到完全负重的平均时间为6.48周。LD-SRS总分以及功能/活动、疼痛和自我形象三个子项得分在术后均有显著改善。膝关节屈伸活动度在手术前后未发生显著变化。
影像学结果
在拥有完整随访影像资料的17例手术中，所有LCWDFO病例的MTFA、MAD和mLDFA均显示出统计学上显著的术后改善。3例MCWDFO病例的MAD和mLDFA也显著改善，MTFA平均值得到了改善但未达统计学显著性。在可评估的14例CWDFO手术中，实际与预期MAD矫正的平均精确度达到97% ± 5%。
讨论
本研究评估了CWDFO的安全性与有效性。最重要的发现是，在本研究的19例手术中，CWDFO并发症发生率极低。患者保留了术前的膝关节活动度，并且在MAD、mLDFA（两组）以及LCWDFO组的MTFA上均取得了显著的影像学改善，MAD矫正精确度高。
DFO的适应症包括源自股骨畸形的症状性膝内外翻力线不良、单间室骨关节炎、希望在不进行关节置换活动限制的前提下进行力线矫正、或希望延迟关节置换等。本研究中的患者符合其中一项或多项指征。
虽然文献中提出了一些DFO的相对或绝对禁忌症（如屈曲挛缩≥15°、严重髌股关节炎、体重指数[BMI] >25、年龄>65岁等），但本研究中有一例伴有15°屈曲挛缩的膝外翻患者通过MCWDFO联合后囊松解和腘绳肌延长术成功矫正，另一例65岁和75岁的患者也取得了良好效果。此外，19例手术中有14例患者的BMI超过25（其中8例>30），仅一例发生感染且成功治愈。这提示对于老年、超重或肥胖以及存在屈曲挛缩的患者，CWDFO可能仍是一种可行的选择，相关禁忌症值得进一步探讨。
相比常用于膝外翻矫正的外侧OWDFO和常用于膝内翻矫正的HTO，CWDFO（尤其是LCWDFO）的应用相对较少。然而，对于股骨来源的膝内翻，使用HTO矫正可能导致关节线倾斜及随之而来的剪切力，可能损害膝关节软骨。因此，选择合适的截骨术式需基于详细的术前计划，综合考虑LDFA、胫骨近端内侧角（MPTA）、关节线方向及肢体长度差异等因素。当存在多种截骨方案时，最终决策取决于外科医生的判断。
本研究中未发生重大并发症，皮质铰链骨折发生率（42%）虽与文献报道（30.6%-57%）相似，但均未影响力线或临床结局。避免术中骨折的技术要点包括：截骨线汇聚适中、深度合适、轻柔缓慢地闭合截骨端、使用锁定而非非锁定结构，必要时对移位骨折进行额外的钢板或螺钉固定。术中对力线的反复确认以及术后规律的影像学随访对于识别和处理此类问题至关重要。
本研究的局限性主要包括样本量相对较小，以及手术团队在截骨矫形领域的专业化可能使结果难以完全推广。然而，其优势在于提供了目前较大的LCWDFO病例队列之一，所有患者均随访至完全愈合和/或内固定取出，并评估了膝关节活动度和完全负重时间，为患者术后恢复提供了更全面的视角。
结论
本研究结果表明，闭合楔形股骨远端截骨术（CWDFO）是矫正膝关节冠状面畸形的一种有效术式，在本研究经验中并发症发生率较低。尽管更大样本量的研究能提供更多见解，但本研究的数据为熟悉截骨技术、考虑将CWDFO作为治疗选项的外科医生提供了信心。
