通用视频喉镜检查：在现有证据与伦理要求之间

《European Journal of Anaesthesiology》：Universal videolaryngoscopy: between current evidence and ethical imperatives

作者回应Sorbello等评论，强调德尔菲方法通过多步骤专家评审降低偏倚，指南结合系统证据和共识，区分证据等级；指出视频喉镜（VL）在ICU等高风险场景的长期成本效益优势，支持跨学科培训，承认部分建议证据不足但需避免现状，信息图旨在提供决策框架而非固定算法。

　　

编辑：

我们衷心感谢Sorbello等人对我们最近发布的《视频喉镜检查（VL）全球推广策略指南》（参考文献¹）提出的宝贵意见²。他们对我们工作的关注反映了当前关于是否应默认使用视频喉镜检查的讨论的必要性，我们很高兴有机会对这些方法论问题进行澄清，并逐点回应。

关于德尔菲方法论及“循环性”问题

Sorbello等人指出存在循环性的风险，因为同一组专家既参与了指南条文的起草，又参与了投票。实际上，我们的制定过程分为多个步骤：起草小组基于证据综合制定了初步草案，随后由一个指导小组进行独立审查并加以完善，最终通过多学科专家小组（包括20名麻醉学、重症监护、急诊医学和院前护理领域的专家）的多次德尔菲投票达成共识。这种分层的方法确保了内部审查和外部监督，从而最大限度地减少了偏见。

指南与共识声明

我们理解大家对术语使用的担忧。然而，该文件完全符合指南的定义：它基于系统的证据审查，并遵循GRADE方法论制定，同时得到了多个正式组织的支持，包括西班牙麻醉学、复苏与疼痛治疗学会（SEDAR）的气道分会、西班牙急诊医学学会（SEMES）、拉丁美洲急诊医学联合会（FLAME）以及一个国际专家小组。与许多实践领域一样，其中的建议具有不同的证据支持程度——例如，关于常规使用视频喉镜检查与直接喉镜检查（DL）的推荐，部分基于中等强度的证据，而另一些则依赖于专家共识（在这些情况下证据尚不充分）。这种区分在表2中得到了明确体现²，该表将基于GRADE的证据支持的推荐与基于共识的推荐区分开来。这种双重性并不削弱该文件作为指南的地位，反而反映了当前在某些证据方面的空白，需要通过专家共识来暂时弥补。我们希望这些指南能推动在这些证据不足领域的进一步研究。

关于成本效益（第2条建议）

我们认同成本是一个关键因素。我们的研究显示，减少并发症、降低重症监护病房（ICU）入住率和缩短住院时间可以抵消设备成本。我们也认为需要进行生命周期评估和环境分析，并明确将可持续性作为研究重点（建议11）。我们的观点是，目前视频喉镜检查并不一定在所有情况下都更便宜，但从整体来看，它具有长期降低成本潜力，85%的专家都认同这一点。

关于“护理质量”（第3条建议）

我们使用多维度指标来定义护理质量，包括首次尝试成功率、并发症发生率、操作者压力、团队表现以及患者安全结果。这些指标涵盖了以患者为中心和以提供者为中心的评估内容。荟萃分析一致表明，在大多数指标上，视频喉镜检查优于直接喉镜检查³。

关于不同环境下的差异性（第5条建议）

我们认识到，在手术室、ICU、急诊科（ED）和院前环境中，气道管理的挑战各不相同。正因如此，由麻醉学、重症监护、急诊医学和院前护理领域的专家组成的多学科小组达成了一致意见（100%共识），认为视频喉镜检查的普遍应用至关重要，并需要制定相应的培训计划以满足不同临床环境的需求。此外，大规模研究（如INTUBE⁴）的结果表明，在ICU和急诊科进行插管时，视频喉镜检查的并发症发生率显著较低，这进一步支持了将视频喉镜检查作为高风险环境中的首选技术的建议。

关于模拟训练（第9条建议）

我们的指南并未排除使用模拟模型或实际操作进行技术培训。相反，我们认为高保真模拟训练具有额外优势，例如能够安全地演练危机情景、提高团队协作能力并形成共同的理解。越来越多的证据表明模拟训练比单纯的技术培训更为有效，我们认为这两种方式是互补的，而非互斥的。

关于“证据不足”的建议

我们完全同意需要进一步研究，因此提出了建议12：“有必要开展研究以评估视频喉镜检查的全球推广过程”。然而，如果一味等待完美的证据，可能会让现状持续下去，导致患者面临可避免的并发症风险。基于共识的建议可以提供实用的临时指导，同时激发更多的研究。

关于信息图和认知辅助工具

认知辅助工具（图2²）基于专家共识制定，与SEDAR/SEMES现有的复杂气道管理算法相一致^5,6，并通过德尔菲投票进行了完善。尽管某些方面仍有争议（例如导管的最优使用方式、视频喉镜检查与光纤支气管镜检查的组合方式），但其目的是提供一个结构化的决策框架，而非僵化的操作流程。它的作用在于促进标准化、培训以及相关研究的发展。

总之，我们感谢Sorbello等人的建设性意见。我们认为我们的指南在方法论上非常严谨，对证据局限性进行了透明说明，并将共识声明作为临时建议提出是合理的。我们认为，默认使用视频喉镜检查不仅得到了现有证据的支持，从伦理角度来看也是减少患者伤害的必要措施。历史上，气道管理实践往往是在证据不完善的情况下通过专家共识推动发展的，我们认为这延续了这一传统。

在麻醉学领域，如同许多其他医学学科一样，已经发布了许多指南；然而，初步的框架对于推动该领域的发展是必要的。我们承认目前的成果并非最终定论，而只是一个起点，旨在激发更多的讨论和系统评估。建设性的批评和更多的证据将有助于逐步完善、验证和更新这些建议。我们也期待正在进行的高质量研究的结果，这些研究将进一步巩固和加强证据基础。此外，我们欢迎任何有助于提高气道管理安全性和有效性的建议。