早负担，长期风险：儿童代谢性脂肪性肝病的严峻后果

《Hepatology》：Early burden, enduring risk: The alarming outcomes of pediatric MASLD

代谢性关联性脂肪肝病（MASLD）在儿童中的高死亡率（3.4%）及肝相关并发症为主要死因，同时伴随高发糖尿病、高血压等代谢综合征。研究强调多学科管理及儿童-青少年医疗过渡期优化，需加强预防干预和精准治疗策略。

　　

死亡率是医学领域最具有决定性的指标。了解常见儿科疾病（如代谢功能障碍相关性脂肪性肝病，MASLD）的发病率和死亡率具有重要意义，原因有以下几点：首先，这有助于确定MASLD的临床重要性，从而为预防和治疗制定有效的干预措施；其次，量化长期预后结果可以明确干预措施的紧迫性、强度和范围；从医疗服务的角度来看，发病率和死亡率数据为资源分配的优先级制定提供了依据，并有助于药物研发策略的制定；最后，对于患者及其家庭而言，透明地沟通健康风险有助于他们做出明智的决策。在人群层面，准确且易于获取的死亡率数据对于揭示疾病负担的不平等现象以及评估医疗系统的表现至关重要。总之，研究发病率和死亡率不仅能够反映疾病的结果，还能在一定程度上塑造这些结果。因此，在所有医疗和公共卫生层面，准确掌握并利用这些数据都是至关重要的。

^1,2越来越多的研究表明，MASLD在儿童中是一种普遍存在且具有临床意义的疾病。1,2 研究发现其发病率呈上升趋势，同时伴有多种并发症；然而，关于儿童MASLD的自然病程、发病率和死亡率的相关数据仍不充分。^3–5 目前，仅有少数回顾性研究探讨了青少年MASLD的死亡风险。这些研究存在样本量小、4 未能明确诊断MASLD（4,5 因为这些研究是在“MASLD”这一术语出现之前进行的）、纳入了儿童和年轻成人混合队列5、5 或者未纳入代表美国临床病例的患者5 等局限性。在《Hepatology》杂志的最新一期中，Schwimmer及其同事通过提供新的有力证据，显著推动了这一领域的发展，他们发现儿童MASLD与较高的发病率和过早死亡率之间存在关联。6 6

“Longitudinal InVestigation Evaluating Results of Steatosis (LIVERS)”是一项大型回顾性队列研究，旨在调查儿童期被诊断为MASLD的患者的死亡率以及关键肝脏和心血管代谢结局的发病率。研究对象为初次诊断MASLD时年龄在2至18岁之间的儿童，他们在2000年1月1日至2017年12月31日期间在Rady儿童医院接受随访，并符合MASLD的诊断标准。MASLD的定义是组织学上证实的脂肪变性，同时伴有Rinella等人提出的一个或多个心血管代谢相关指标。^{7 死亡率通过国家死亡指数（从研究开始至2018年12月31日）进行统计，而发病率数据则是通过一次面对面的研究访问获得的。}

^{6该研究共纳入了1096名儿童，其中男性占67%，西班牙裔占81%。他们的基线平均BMI-z分数为2.2（±0.5），代谢状况显示存在血脂异常和糖尿病前期。组织学检查显示，大多数患者患有代谢功能障碍相关性脂肪性肝炎（54%）和不同程度的纤维化（59%）；12%的患者存在纤维化进展，1%的患者在基线时已出现肝硬化。平均随访时间为8.5±4.5年。Schwimmer及其同事报告的死亡率为3.4%（37/1096），调整年龄和性别因素后的标准化死亡比（SMR）为40（95%置信区间：29–55），相对于美国普通人群而言。男性患者的死亡风险更高（调整后的危险比[aHR]：7.4，95%置信区间：1.6–33.6），而高HDL-C水平（aHR：0.95，95%置信区间：0.90–0.99）与较低的死亡率相关。组织学特征与死亡率无关。值得注意的是，46%的死亡原因与肝脏相关；非肝脏相关原因中，心血管疾病占16%，自杀和创伤各占11%；非肝脏恶性肿瘤占报告死亡病例的5%。在503名返回进行随访研究的存活患者中，分析了发病率情况：随访时平均年龄为20岁，BMI为34.4 kg/m2，肝硬化累积发病率为4.7%。其他并发症的累积发病率分别为2型糖尿病7.3%、高血压9.1%、血脂异常26.0%和阻塞性睡眠呼吸暂停9.5%。 7这项研究的意义不可低估。这是首次在大型、特征明确的美国儿童MASLD患者队列中报告发病率和死亡率的数据。研究人员关注了儿童MASLD中一个至关重要但尚未得到充分研究的方面——临床结局。随访时间足够长，能够捕捉到相关的长期结果，而前瞻性设计使得发病率评估更为准确。尽管如此，仍存在一些局限性：队列的人口构成限制了结果的普遍性，尤其是对于非西班牙裔人群以及基线时MASLD症状较轻的儿童；仅纳入接受过肝脏活检的患者存在选择偏倚（因为活检通常针对临床表现或实验室检查结果更严重的患者进行）。虽然只有半数原始队列成员返回进行随访，但在关键的人口统计学或代谢风险因素方面未观察到显著差异，从而减轻了关于随访偏倚的担忧。 7这项研究的意义深远：首先，它打破了人们认为儿童MASLD是良性疾病的观念；观察到的死亡率超过了单纯肥胖或糖尿病的死亡率，凸显了MASLD对早期死亡的显著影响。8,9 在不到十年的随访期间就出现了肝硬化病例，这表明儿童期MASLD可能是导致青少年患者肝脏移植数量增加的主要原因。10 此外，肝脏相关并发症是主要死因的事实进一步强调了针对肝脏疾病的紧迫性。总体而言，这些发现暴露了当前管理策略的不足，凸显了需要深入研究针对儿童MASLD的药物治疗或其他干预措施。 10心血管疾病和自杀作为常见死因，以及较高的糖尿病和其他心血管代谢并发症发生率，强调了采取综合性、多学科方法管理MASLD患者的必要性。定期监测患者是否发展为血脂异常、糖尿病、高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停至关重要，一旦出现这些并发症应立即转诊给相关专业医生。此外，所有MASLD患者都应接受常规的心理健康筛查，并确保他们能够获得心理健康服务。可以考虑建立提供肝病学、内分泌学、心脏病学、心理健康和营养服务的多学科诊所，以优化护理流程、降低成本并改善患者的健康状况。 11从儿童护理向成人护理的过渡是一个关键阶段，但在临床实践和研究方面都尚未得到充分优化。目前，这一阶段的青少年患者常常失去随访，儿科和成人护理提供者之间缺乏协作，导致护理的连续性和质量难以保障。更糟糕的是，关于MASLD的文献主要集中在50至60岁的患者上，这加剧了对该疾病特征、自然病程和治疗反应了解的不足。本研究的结果强调了加强儿科和成人护理提供者之间合作的重要性，以及将年轻患者纳入所有MASLD相关研究中的必要性。 11在Schwimmer等人的研究基础上，未来的工作不仅应继续优先考虑早期预防和开发针对儿童MASLD的靶向治疗策略，还应阐明推动疾病进展的风险因素及其机制。这些研究对于实现儿童MASLD的个性化治疗至关重要，鉴于该疾病的高发病率，这一点尤为重要。2 在儿童时期改变MASLD的发展轨迹可能是一个难得的机会。要抓住这一机会，需要研究界、临床护理机构和政策制定者共同努力，不仅改变个别患者的病情，还要减轻对公共卫生系统的长期负担。}