《BMC Cardiovascular Disorders》：Antihypertensive medication adherence and associated risk factors among adults with hypertension: a cross-sectional study in a teaching hospital, Ghana
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本文在加纳海岸角教学医院开展了一项横断面研究，系统评估了292名高血压门诊患者的药物依从性及相关影响因素。研究发现总体依从率为67.8%，并识别出民族、规律血压监测、药物知识、剂量知晓度和药物可及性为关键的预测因子。该研究为提升中低收入国家高血压管理（包括改善药物可及性和患者教育）提供了实证依据与干预方向。
引言
高血压是全球性的重大公共卫生挑战，也是心血管疾病的主要危险因素。据估计，全球有12.8亿30-79岁的成年人患有高血压，其中约三分之二生活在低收入和中等收入国家。高血压导致了全球约12.8%的死亡，在加纳，高血压相关死亡约占死亡总数的5.2%。非洲大陆的高血压患病率最高（27%），病例数预计将从2020年的1.302亿增加到2030年的2.168亿。然而，高血压的管理，特别是患者对抗高血压药物治疗方案的依从性，依然面临严峻挑战。药物不依从可导致血压控制不佳，并增加并发症风险。在全球范围内，药物不依从的患病率估计为45.3%，而在非洲则高达62.5%。因此，了解影响依从性的因素对于改善高血压控制至关重要。本研究旨在调查加纳海岸角教学医院高血压门诊患者的抗高血压药物依从性及其相关危险因素。
方法论
本研究采用横断面研究设计，于2023年4月至12月在加纳海岸角教学医院的高血压门诊进行。研究通过便利抽样法纳入292名符合标准的参与者，标准包括年龄≥18岁、确诊高血压至少一年、正在服用一种或多种口服降压药且愿意签署知情同意书。计算的最小样本量为290人，以达到估计依从率时5%的精确度。数据通过半结构化电子问卷收集，内容涵盖社会人口学特征、病史、用药行为、药物知识以及影响依从性的因素。此外，对所有参与者进行了人体测量学指标（体重、身高、体重指数（BMI））和血压读数（收缩压（SBP）、舒张压（DBP））的测量。药物依从性通过自我报告项目“您是否定期服药？（是/否）”进行评估，回答“是”被归类为依从。数据分析采用IBM SPSS 30版软件，包括描述性统计、卡方检验和多变量逻辑回归分析，以识别依从性的预测因素，显著性水平设定为p值小于0.05。
结果
参与者的平均年龄为63.1岁（标准差（SD）±11.0），其中女性占77.7%。大多数参与者已婚或同居（66.3%），为自雇人士（40.9%），并至少拥有大专及以上学历（37.5%）。研究显示，总体药物依从率为67.8%。单变量分析表明，民族和收入水平与依从性显著相关。非阿肯族参与者的依从率（85.3%）显著高于阿肯族（65.5%）。收入低于1000货币单位的参与者依从率（72.8%）高于收入更高者（55.2%）。在医疗行为方面，进行家庭血压监测的参与者依从性更高。在用药相关因素中，知晓药物名称和正确剂量的参与者依从性显著更高。药物可及性也是一个强有力的预测因子，报告药物易于获取的参与者依从可能性是其他人的4.16倍。
多变量逻辑回归分析进一步确认了以下关键预测因子：非阿肯族（调整后比值比（aOR）= 3.52，p= 0.02）、规律监测血压（aOR = 1.853， p= 0.012）、知晓药物名称（aOR = 4.395， p< 0.001）、知晓剂量方案（aOR = 5.274， p< 0.001）以及药物可及性高（aOR = 4.156， p= 0.001）。
在不依从的参与者中，最主要的原因是忘记服药（84.6%），其次是经济困难（62.6%）和用药方案复杂（19.8%）。其他原因包括无症状（12.1%）、疏忽（7.7%）、药物副作用（4.4%）、不相信药物疗效（3.3%）、对患病感到愤怒（1.1%）等。
讨论
本研究发现的高血压药物依从率（67.8%）处于中等偏高水平，与埃塞俄比亚、尼日利亚的研究以及全球估计的68.6%依从率相近，但低于加纳沃尔特地区两项地区医院报告的水平（89.2%），也高于加纳其他一些医疗机构报告的数据。这种差异可能与研究人群的社会人口学特征、样本量、研究设计和数据收集工具不同有关。研究揭示了影响依从性的多层次因素。
在社会经济层面，民族和收入显示出显著影响。非阿肯族患者表现出更高的依从性，提示文化或社会因素可能在其中起作用。有趣的是，收入较高的参与者依从性反而较低，这与一些先前的研究发现不同，值得进一步探讨。这提示需要针对特定人群（如阿肯族和高收入群体）制定个性化的干预策略。
在患者认知与行为层面，药物知识（知晓药名和剂量）被证明是依从性最强大的预测因子之一，这与健康素养是依从性基础的观点一致。此外，对高血压并发症的认知不足会降低依从性，表明对疾病严重性的感知会影响服药行为。规律进行血压自我监测与更高的依从性密切相关，这可能是因为自我监测增强了疾病意识和个人责任感。咖啡消费与依从性存在微弱的关联，但其影响机制和临床意义尚不明确，需要更多研究。
在医疗系统层面，药物可及性是关键的结构性障碍。尽管加纳国家健康保险计划（NHIS）覆盖了45%参与者的药物费用，但仍有超过一半的参与者需要完全自费或部分自费购药。研究证实，药物是否容易获得是依从性的一个强力预测因素。NHIS在报销延迟、药品库存短缺等方面的挑战，影响了药物的持续可及性。因此，优化NHIS的报销机制、加强药品供应链对于改善依从性至关重要。
导致不依从的患者自述原因多种多样，“遗忘”高居榜首，这凸显了使用提醒工具（如用药提醒应用程序、药盒）和简化治疗方案（如使用每日一次的单片复方制剂）的重要性。经济负担是另一个主要障碍，需要政策层面的解决方案来减轻患者的经济压力。此外，高血压的“无症状”特性常使患者低估病情，导致疏忽停药；对药物副作用的担忧、对药物疗效的怀疑以及对患病的负面情绪等心理因素，也都不同程度地影响了治疗持续性。
本研究也存在一些局限性。横断面设计无法确定因果关系。样本来自单一医院，且采用便利抽样，可能限制了结果的普遍性。数据主要依赖自我报告，可能存在回忆偏倚。药物依从性仅通过单一问题评估，未能全面捕捉用药行为的复杂性。一些潜在的混杂因素，如饮食模式、体力活动、社会支持、抑郁和焦虑等未被评估。未来研究建议使用更标准化的依从性评估工具（如莫里斯基服药依从性量表（MMAS）），并在更广泛的人群中进行纵向研究。
结论
高血压管理成功的关键在于持续的药物依从性。本研究揭示了在加纳教学医院环境中，患者依从性受到民族、社会经济地位、药物知识、自我监测行为和医疗系统支持（特别是药物可及性）等多重因素的影响。为提高依从性，需要采取多层面的综合策略：加强以患者为中心的健康教育，提升其对疾病和用药的认知；利用技术手段提供用药提醒和支持；优化国家健康保险计划，确保降压药物的可负担性和稳定供应；并针对已识别的特定风险群体（如阿肯族、高收入者）设计针对性的干预措施。通过医疗保健提供者、政策制定者和非政府组织的协同努力，系统性地解决这些障碍，对于降低高血压的疾病负担及其相关并发症具有重要意义。
