《Acta Neurochirurgica》：Integration of intraoperative ultrasound and depth-electrode electrocorticography for resection guidance in epilepsy surgery: technical workflow and feasibility
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推荐：如何精准切除边界不清的致痫灶是癫痫手术的挑战。本研究探讨了整合术中超声（ioUS）和深部电极皮质电图（iECoG）指导MRI阳性局灶性难治性癫痫手术的可行性。结果显示该技术安全可行，能实时提供解剖和电生理反馈，在6例患者中成功引导了手术，术后5例实现无癫痫发作。这为SEEG非适应症的复杂病例提供了一种精准的术中指导策略。
尽管对于药物难治性局灶性癫痫（Drug-resistant epilepsy， DRE）患者，完全切除致痫区是获得无癫痫发作结局的最强预测因素，但在临床实践中，即便对于那些磁共振成像（MRI）发现明确结构异常且解剖-电-临床数据一致的病例，致痫区的边界也常常模糊不清，这让外科医生在术中决策时面临挑战。传统的表面电极术中皮质电图（intraoperative electrocorticography, iECoG）只能记录皮层表面的电活动，对于深部或位于脑沟内部的病变则鞭长莫及。立体定向脑电图（stereoelectroencephalography， SEEG）虽然是评估深部电生理的金标准，但并非所有病例都需要进行这种有创的术前评估。那么，对于这些MRI可见但边界不清、又无需SEEG的复杂病例，如何在手术中实时、精确地判断到底应该切到哪里，才能最大限度地切除致病组织，同时又保护重要功能呢？一项发表在《Acta Neurochirurgica》上的研究提出了一种创新的解决方案：将术中实时成像的“眼睛”——术中超声（intraoperative ultrasound， ioUS）与能够深入脑组织内部探测电信号的“探针”——深部电极iECoG结合起来，形成一套协同作战的术中引导工作流程。
为验证这一整合方案的可行性与效果，研究团队回顾性分析了2022年至2024年间在其中心接受该技术引导切除手术的6名MRI阳性局灶性DRE患者队列。这些患者的共同点是：均存在明确的MRI可见病灶（如局灶性皮质发育不良、脑膨出、胶质瘢痕或结节性硬化相关病变），且术前评估确定单一致痫灶，但因病灶边界不清、位置深在或靠近功能区，SEEG并非临床必需，而术中需要更精确的引导来划定切除范围。
研究人员运用的关键技术方法主要包括：1) 多模态术前规划：基于HARNESS协议的MRI、FDG-PET及高级后处理软件进行病灶定位和手术计划。2) 术中超声实时引导：使用Esaote MyLab超声系统在开颅前后及切除过程中实时可视化病灶、验证电极轨迹并确认切除边界。3) 深部电极iECoG记录：在神经导航和超声双重引导下，沿预定轨迹植入深部电极（Dixi Medical），使用Cadwell IONM系统记录脑电图，由经验丰富的神经生理学家目视判读发作间期痫样放电，以指导切除范围和评估切除后残留电活动。4) 术后评估：通过术后CT和6个月随访MRI确认手术完整性及并发症情况。
结果部分表明该整合方案取得了积极成效：
可行性： 该联合工作流程在所有6例手术中均成功实施，共进行了37次深部电极置入，未发生术中或术后并发症，证明了其技术上的可行性与安全性。
对手术决策的影响： 术前及术后iECoG在4例患者中检测到了发作间期痫样放电。其中，在2例患者中，术后记录到的残留放电促使手术团队进一步扩展了切除范围；而在另1例患者中，尽管超声确认已完全切除病灶，但术后iECoG显示的电活动模式与术前不一致且意义不明，因此未扩大切除，该患者也是唯一术后未达到无癫痫发作的病例。在未记录到明确痫样放电的2例患者中，阴性结果同样影响了决策：一例支持了保留海马结构的术式，另一例则支持了仅进行病灶切除。
手术效果： 术后6-40个月的随访显示，6例患者中有5例实现了无癫痫发作。术后MRI证实所有病例均实现了病灶的完全切除。
一个典型病例（患者1）详细展示了该工作流程的应用： 一名39岁女性，左侧前扣带回存在一T2高信号病灶，术前评估符合该处致痫。手术中，在超声实时引导下精准放置深部电极，iECoG记录清晰地显示了沿病灶边缘的痫样放电，从而精确地指导了切除范围。初次切除后，iECoG仍记录到残留放电，于是进行了针对性扩大切除，直至电生理活动恢复正常。术后病理证实为FCD IIb型，患者术后无神经功能缺损且癫痫发作完全控制。
在讨论与结论部分，作者强调本研究首次系统描述了一种在MRI阳性、无需SEEG的癫痫手术中，整合深部电极iECoG与ioUS的实时工作流程。这种整合策略在解剖可视化与功能定位之间架起了桥梁，使得外科医生能够在术中根据实时反馈，将切除范围精确调整至超越肉眼或影像可见的病灶边界，或确认在看似正常的皮层下已无残留致病组织。深部电极的使用克服了表面电极无法探测脑沟深部或皮层下区域的局限，而ioUS则能有效校正因脑移位导致的神经导航误差，实现电极和切除边界的精确定位。
研究同时指出了当前iECoG应用的局限性，包括缺乏标准化的解读标准、受麻醉影响、可能记录到传播性而非起源性电活动，以及会增加手术时间等。因此，该技术应被视为对SEEG的一种补充而非替代，适用于经过严格筛选的特定病例。本研究的结果虽然初步但令人鼓舞，显示了该整合策略在提高手术精准度和改善患者预后方面的潜力。作者呼吁未来需要进行前瞻性、多中心乃至随机对照研究，以进一步验证该方法能否转化为可衡量的、长期癫痫控制率的提升，并建立更规范的应用指南。
